Наверное нужно начинать с того, что критерии болезни в психиатрии и аддиктологии не достаточно чёткие.
Для примера, психическое расстройство определяется в DSM-5 как «синдром, характеризующийся клинически значимыми нарушениями когнитивных функций, регуляции эмоций или поведения человека, которые отражают дисфункцию психологических, биологических процессов или процессов развития, лежащих в основе психического функционирования».
Столь широкое определение не позволяет точно определить, что, собственно говоря, это самое «психическое расстройство».
Нужно ясно отдавать себе отчет в том, что то, что определяется как «психиатрические диагнозы» в международных классификациях болезни (как в МКБ так и в DSM), не является реальной сущностью существующей в природе, ибо в большинстве случаев отсутствует медицинские тесты, лабораторные и аппаратные методы исследования, которые могли бы объективно диагностировать психиатрические проблемы.
Также нет абсолютной границы между «здоровым» и «больным», практически все критерии «психического расстройства» (включая и аддиктивного), по существу субъективны, опираются на жалобы самого пациента и/или на способность врача-психиатра выявлять признаки и категоризировать их.
«Психическое расстройство» скорее результат консенсуса экспертов, которые решили что-то считать расстройством, а что-то нет (относительно недавно гомосексуальность считалось психическим заболеванием, а потом [внезапно] перестало быть таковым).
Более того, то что мы определяем как «ментальные расстройства», по большей части, представляют обобщённые собой категории аспектов поведения, эмоций, мышления и опыта, находящихся под сильным влиянием социума (как политики так и страховых компаний, включая коммерческие интересы т.н. «большой фармы» (Kutchins and Kirk, 1997)).
Болезнь, симптом – не есть нечто данное и низменное, болезнь вплетена в культуру, исторична и изменчива вместе с трансформацией общественных устоев и социальных институтов.
Американский медицинский антрополог Артур Клейнман (Kleinman A. 1988) в своей книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние» утверждает, что с точки зрения антропологии и клинической медицины, у болезни много значений. Он выделяет четыре контекста, которым они релевантны:
1) Болезнь как симптом (семиотика диагноза).
2) Культурный смысл болезни (взаимное отражение болезни и культуры).
3) Болезнь в жизненном мире человека.
4) Смыслы болезни, которые извлекают клиницисты из самоописаний пациентов.
Данные свидетельствующие о том, что то или иное вещество или определенное психоактивное поведение вызывает высвобождение дофамина в вентральном стриатуме ещё не доказывает его «аддиктивность» (способность вызывать зависимость или «аддиктивый потенциал»).
Не доказывает «аддиктивность» рост толерантности и наличие синдрома отмены при прекращении поступления вещества (ибо данные феномены наблюдаются при применении многих лекарств, широко используемых в медицинской практике).
Но, что тогда свидетельствует о аддиктивности?
Nick Heather концептуализируя «зависимость», предлагает узко сосредоточиться на нарушении функции принятия решений.
Согласно его определению:
«Человек имеет зависимость от определённого поведения [включая и употребление веществ], если он демонстрирует неоднократные и постоянные неудачи в воздержании или при попытке серьезно снизить его проявления, несмотря на ранее принятые решения» (Heather N. "On defining addiction").
Человек решает бросить / прекратить принимает решение, но затем, через сравнительно небольшой промежуток времени он отменяет свое первоначальное решение и возвращается к тому от чего пытался отказаться.
В этом и заключается дисфункция – есть решение, но нет возможности воплотить свое решение в жизнь. Человек возвращается вновь в ту же точку, с которой начинал и перемены не происходит. Это и есть суть аддикции (повторение дезадаптивного поведения по кругу и невозможность выйти за его пределы)
Как писал Виктор Пелевин в романе «t»:
«Ну, смотрите. Вот, допустим, ожиревшая женщина решает никогда больше не есть сладкого, а через час проглатывает коробку шоколада - и все это она сама решила! Просто передумала. Осуществила свободу воли. На самом деле какие-то реле переключились, зашел в голову другой посетитель и все. А эта ваша "личность", как японский император, все утвердила, потому что не утверди она происходящее один раз, и выяснится, что она вообще ничего не решает. Поэтому у нас полстраны с утра бросает пить, а в обед уже стоит за пивом - и никто не мучается раздвоением личности, просто у всех такая богатая внутренняя жизнь. Вот и вся свобода воли».
Нельзя механически выводить «зависимость» из факта употребления чего-либо, даже регулярного – это ошибка.
Симптомом скорее является крах попытки отказа – как писал Жиль Делеёз «Алкоголик - это тот, кто непрерывно бросает пить».
Главное нарушение по мнению Heather N. располагается именно в пункте номер 2 в DSM-5 (2013) среди общих критериев зависимости: «Отмечаются постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление вещества».
Идем дальше.
Зависимость предполагает ещё и наличие вредных последствий (Употребление веществ продолжается, несмотря на знание о постоянных или периодических проблемах с физическим или психическим здоровьем, вызываемых или усугубляемых приемом вещества).
То есть, в результате определенных сознательных действий человека у него возникают нежелательные состояния или ему наносится ущерб (а затем, возможно, и другим лицам) и этот вред не приводит к остановке / прекращению поведения, даже в том случае если этот человек оказывается в состоянии связать одно с другим («похмелье сегодня – результат пьянства вчера»).
Если есть «употребление» или даже «злоупотребление» (ибо границы тут весьма условны) осуществляемое с определенной, сознательной целью, но нет вреда в результате этого «употребления», то это ни какая не зависимость, а например, самолечение.
Исходя из этого определения, можно осторожно говорить о том, что хроническое использование антидепрессантов тоже может попасть под определение зависимости (хотя большинство специалистов отрицают такую возможность и даже более того всячески подчеркивают, что антидепрессанты не вызывают зависимость, так как не влияют на процессы вознаграждения в мозге).
А целом фармакодинамические профили большинства антидепрессантов благоприятные, а отсутствие острых «желательных» эффектов делают развитие «зависимости» от них маловероятным.
Однако на сцену может выходить не положительное подкрепление (эйфорического или маниакального толка, которое [в основном] не наблюдается при использовании антидепрессантов), а отрицательное подкрепление (развитие негативных состояний, например, симптомов тревоги или депрессии, которые ранее успешно купировались ими).
Часть пациентов действительно сообщают о страхе отказа от лечения антидепрессантами, ибо попытка прекратить терапию приводит к усилению или возникновению негативного состояния (которое, отчасти обусловлено отменой препарата).
Проблема осложняется ещё и тем, что профессиональные рекомендации по информированию пациентов о прекращении приема антидепрессантов разработаны недостаточно, а разумный консенсус относительно отмены пока не достигнут.
Существует и моральное измерение проблемы. Многие пациенты сравнивают свое лечение антидепрессантами с актом приема запрещенных веществ (что отрицательно сказывается на их самооценке), а также отмечают негативные последствия для их самоидентичности.
В другом исследовании пациенты сообщали о таких вредных последствиях лечения антидепрессантами как чувство эмоционального оцепенения (64,5%), а также зависимость (43%).
Зачастую пациенты пытаются оказаться от приема антидепрессивной терапии однако, через короткого время вновь (столкнувшись с ухудшением состояния или синдромом отмены/ прекращении лечения) вынуждены вновь продолжать принимать препараты.
Дисклеймер: данная информация представлена для специалистов. Оно не призывает к отказу от лечения. Каждый человек по-разному реагирует на фармакотерапию. Не следует самостоятельно принимать лекарства или отменять назначенное врачом лечение. Назначения рецептурных лекарств, должны происходить исключительно по согласованию с лечащим врачом.
© Автономов Денис, 2025
Написано по мотивам:
Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. NY: Basic Books, 1988. Р. 14
Giovanni A. Fava, Alessia Gatti, Carlotta Belaise, Jenny Guidi, Emanuela Offidani; Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom 1 March 2015; 84 (2): 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
Ridge, D., Kokanovic, R., Broom, A., Kirkpatrick, S., Anderson, C., & Tanner, C. (2015). “My dirty little habit”: Patient constructions of antidepressant use and the ‘crisis’ of legitimacy. Social Science & Medicine, 146, 53-61.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.10.012.
Romagnoli, A., Zovi, A., Santoleri, F., & Lasala, R. (2024). Antidepressant deprescribing: State of the art and recommendations—A literature overview. European Journal of Clinical Pharmacology, 80(3), 417-433.
Guy, A., Brown, M., Lewis, S., & Horowitz, M. (2020). The ‘patient voice’: patients who experience antidepressant withdrawal symptoms are often dismissed, or misdiagnosed with relapse, or a new medical condition. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 10, 2045125320967183
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2045125320967183
#психиатрия
#лекарства
#зависимость
#антидепрессанты