Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) была создана в середине 1990-х годов и прошла длительный путь развития, становления, наработала опыт и на данный момент, на мой взгляд, является наиболее эффективной и устойчивой среди систем здравоохранения при сравнении с зарубежными странами. За прошедший период наша система ОМС продемонстрировала способность успешно справляться с возложенными функциями даже в кризисных ситуациях.
Особое внимание заслуживает опыт функционирования системы ОМС в период пандемии коронавируса COVID-19. Несмотря на глобальные трудности, российские учреждения здравоохранения смогли оперативно отреагировать на вызовы пандемии благодаря эффективной работе всех участников системы ОМС. Страховые медицинские организации активно участвовали в контроле качества оказания медицинской помощи, защищали права пациентов и обеспечивали прозрачность финансирования лечения.
Действующая система ОМС в России включает в себя три основных уровня работы:
1.Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
2.Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
3.Страховые медицинские организации.
Практический опыт показывает, что нынешняя структура системы ОМС является оптимальной, поскольку обеспечивает конкретное разделение функций между участниками процесса: Федеральный фонд осуществляет общее руководство и контроль, ТФОМС отвечают за финансирование, а страховые медицинские организации контролируют качество предоставляемых услуг и защищают права граждан.
При этом, стоить отметить, что в настоящее время каждый участник системы ОМС четко находится на своем месте, в полном объеме выполняет свои функции, которые возложены на него законом об ОМС.
Обсуждение возможных реформ в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) всегда вызывает широкий общественный резонанс, но не в случае с законопроектом № 1026186-8, который был разработан Минздравом России и негласно внесен как закон-спутник в Госдуму в пакете с проектом бюджета фонда ОМС на следующие три года.
При ознакомлении с содержанием данного законопроекта эксперты высказывают сомнения относительно целесообразности изменений в части передачи полномочий страховых медицинских организаций ТФОМСам, обосновывая это важностью учета опыта предыдущих лет и сложившейся практики.
В случае принятия указанного законопроекта почти все эксперты высказывают следующие основные риски:
- Отсутствие должного уровня специализации сотрудников территориальных фондов в области экспертизы качества медицинской помощи.
- Конфликт интересов между административными органами власти и медицинскими учреждениями, ведущими деятельность на территории региона.
- Ограниченная ответственность региональных властей перед пациентами за нарушение их прав.
Соглашаясь со всем вышеуказанным, я бы хотел бы выразить свои опасения относительно принятия данных изменений:
1. В настоящее время размер расходов на ведение дела страховых медицинских организаций законодательно ограничен от 0,8 до 1 процента от территориальной программы ОМС, на практике все СМО получают 0,8 процентов, здесь все четко и понятно.
В случае передачи полномочий страховых медицинских организаций (СМО) в ТФОМС полагаю это приведет к перераспределению средств в пользу ТФОМС. Такое изменение потенциально увеличит финансирование самих фондов и, на первый взгляд, позволит направить больше ресурсов на оплату медицинской помощи населению.
Но, важно учитывать, что эффективность распределения средств зависит от множества факторов, включая прозрачность отчетности, контроль над использованием финансов и способность региональных властей эффективно управлять средствами. А тут это уже вызывает сомнения, так как механизм контроля не создан, не апробирован на деле.
Также, полагаю, что ТФОМС необходимо будет больше денег на ведение дела, чем страховым медицинским организациям, в связи с тем, что ТФОМС по сути будет начинать дело с нуля: набирать новые штаты сотрудников, возникнет нужда в новых зданиях, ресурсов на обеспечение новых полномочий и т.п.
2. Сейчас законодательство об ОМС предусматривает обязательный досудебный порядок рассмотрения жалоб застрахованных лиц на действия или бездействие медицинских организаций, СМО и ТФОМС. Если гражданин не согласен с решением страховой организации или медицинской организации, он сначала обязан обратиться с претензией в соответствующий фонд либо страховую компанию, и лишь потом имеет право подать иск в суд.
Вносимые новшества приведут к следующим последствиям:
Рост количества судебных разбирательств: поскольку граждане сразу придется обращаться в суды, количество рассматриваемых дел значительно возрастёт, особенно в регионах с большим населением.
Финансовая нагрузка на граждан: граждане будут вынуждены оплачивать судебные издержки, включая государственную пошлину, услуги адвокатов и прочие сопутствующие расходы.
Замедление процесса принятия решений: увеличенная судебная нагрузка замедлит рассмотрение дел, существенно увеличат нагрузку на судей и аппарат судов и отсрочит принятие необходимых мер по защите прав пациентов.
Таким образом, данные изменения в закон об ОМС могут привести к значительным негативным последствиям как для судебной системы, так и для самих граждан.
3. И самое главное опасение – это то, что следующим шагом «новаторов» по изменении системы ОМС будет ликвидация самих ТФОМС, которое приведет к уничтожению системы ОМС и возврату к прямому финансированию медицинской помощи.
То есть, мы вернемся к тому, чему начинали: переход к прямому бюджетному финансированию, что приведет к неопределенности в отношении гарантий доступности качественной медицинской помощи, потребует разработки новых механизмов контроля и мониторинга качества медицинской помощи, необходимо будет приложить значительные организационные усилия и риски снижения эффективности управления на местах.
Принимая решения о возможной трансформации системы ОМС, необходимо учитывать позицию широких слоев населения. Важнейшей задачей является обеспечение прозрачности и открытости обсуждений, участие граждан в формировании предложений по совершенствованию системы.
Застрахованные лица имеют непосредственный интерес к сохранению существующих гарантий, закрепленных в законодательстве. Любые изменения, направленные на объединение функций страховщиков и фондов, могут вызвать негативные последствия для граждан, ослабив механизмы защиты их законных интересов.
Думаю, что стоило бы провести публичные слушания к законопроекту как того требует действующее законодательство.
Исходя из всего вышесказанного, любые изменения в существующей структуре системы ОМС должны проводиться осторожно и исключительно на основании всестороннего анализа последствий.
Основная задача государства заключается в сохранении стабильности и надежности текущего механизма защиты здоровья населения, гарантирующего гражданам право на качественную медицинскую помощь.
Больше информации без рекламы в ПРЕМИУМ ПУБЛИКАЦИЯХ!
Подписаться на телеграмм – канал Право-мед.ру - актуальные новости о здравоохранении и охране здоровья для профессионалов и интересующихся.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
О ценах на юридические услуги можно узнать, нажав на эту ссылку: Хочу получить грамотную юридическую консультацию по медицинскому праву!
