Практикующие психологи знают, без доверия клиента, работа не пойдет. Чтобы человек поделился истинными переживаниями, он должен в первую очередь чувствовать себя безопасно и во вторую - доверять человеку напротив.
Доверие и безопасность - основа устойчивой практики психолога, и тем не менее, случаются сложные случаи, в которых не всегда удается держать границы. Границы терапевта - это ориентир для пациента, то как сам психолог коммуницирует, определяет, как далеко сможет продвинуться клиент.
Время сессии с клиентом, график работы психолога, место встречи, длительность встречи, частота встреч - все это называется сеттинг. Условия, в которых встречаются клиент и терапевт.
Сеттинг — это не просто правила, это фундамент безопасности и эффективности терапии. Он создает предсказуемое пространство, где клиент может рискнуть исследовать себя, зная, что есть четкие рамки.
Виды явных и неявных нарушений сеттинга:
-опоздания;
-пропуски;
-отказ от установленных изначально условий;
-попытка навязать свое часто меняющееся расписание;
-прерывание сессии уходом;
-употребление психоактивных веществ непосредственно перед сессией;
-«замалчивание» тем или желание «говорить ни о чем»;
-неоплата и задержка в оплате за работу.
Сеттинг в онлайн психотерапии и очной терапии может отличаться.
Например очная практика психолога может состоять из очереди клиентов перед кабинетом. Клиенты буквально могут видеть посетителей психолога, в отличие от онлайн терапии, где пациент может лишь догадываться о том, сколько клиентов у специалиста. Ощущение очереди и почасовая аренда формирует внешний ограничитель контакта клиента и психолога. Администрация центра или менеджер могут попросить посетителей освободить кабинет в оплаченное время, в каком-то смысле это облегчает, а в каком-то усложняет работу специалиста.
При работе очно клиент может приходить раньше назначенного времени, буквально застав врасплох закрытые двери или администрацию. Часто приход раньше может быть свидетельством повышенной возбудимости или тревожности клиента (особенно если это первая встреча). Приход очень заранее может быть отражением инцустуозной динамики в жизни клиента, неосознанного желания быть особенным в жизни терапевта, выделяться на фоне остальных клиентов, требовать к себе повышенного внимания и особых условий.
Нарушения сеттинга у пограничных клиентов.
Клиент начинает отменять встречи, придумывая несущественные причины. Часто опаздывает или часто просит о изменении времени и дня встречи. Заранее оговаривает, что на следующую встречу ему будет неудобно прийти в это время, просит поменять его с другим клиентом местами. Просит назначить встречу именно в ваш выходной день, настаивает на дополнительной встрече, когда вы в отпуске, мотивируя это вынужденной необходимостью. Все время говорит, что встречи с вами доставляют ему дополнительные неудобства – неудобно добираться, неудобное расположение вашего офиса, неудобный день и время.
Так же перестает платить, забывает, просит подождать до его получки, подождать, пока ему кто – то переведет деньги на карту и тогда он вам заплатит. Просит снизить оплату, говорит, что плата слишком завышена.
Пропуск сессий без предупреждения.
Дропаут — ситуация, когда клиент бросает терапию и не выходит на связь без подведения итогов и завершающей сессии.
О чем это может говорить: Со своими близкими клиент поступает также и считает что это нормально, ждет, что ему будут напоминать о встрече. Так психотерапевт, задающийся вопросом «Что в самом клиенте создает эту ситуацию». Можно обсудить с клиентом эти сигналы и проанализировать их с точки зрения переноса.
Психолог модеи проводить связи между переносом и прошлым. Обратите внимание на эти вопросы, их важно задать клиенту:
Происходило ли с вами что-то подобное?
Это похоже на то, что например, было у вас с мамой?
Было ли у вас похожее с другими людьми, ситуациями?
Каждый терапевт работает с своей интуицией и сам определяет подходящее время для вопроса. Имеет смысл отталкиваться от готовности клиента идти в тему обсуждения отношений и при этом чувствовать своевременность этого.
Провокативные клиенты чаще всего имеют глубокое недоверие к миру. Мир для них либо черный, либо белый. Терапевта рядом с собой они также будут окрашивать белым очарованием или черным разочарованием. Важно напоминать себе, что все что происходит на сессии - это про его отношения во внешнем мире. Провокации клиента важно исследовать с точки зрения его картины мира.
Воздействие "газом" на "газ" лишь затормозит процесс и усилит сопротивление. Дайте время себе и клиенту, чтобы удостовериться в безопасности и вы увидите прогресс!
Кроме активной агрессии в виде обесценивания, ярких вопросов "зачем?", "почему?", "кому это надо?", есть также пассивное проявление атаки на сеттинг.
Не выполнение домашних заданий, рекомендации психолога. Пассивная позиция клиента в терапии. Временами или постоянно он ждет от терапевта «активных действий», буквального спасения и замены его внешних (вне кабинета) жизненных обстоятельств на какие-то иные, по ожиданиям более удовлетворяющие.
Какие убеждения могут порождать у клиента агрессию к психологу:
- Терапевт несет ответственность за то, что происходит на сессии. Если мне плохо, это его вина
- Если я признаю, что сам влияю на свое состояние, то пойму, что я слабак. Я не могу этого признать и буду считать, что за мои эмоции ответственен психолог
- У меня есть особые права, которые психолог должен соблюдать
- Если я не укажу терапевту на его ошибки, терапия будет неэффективной
- Если терапевт не подстраивается под меня, то я ему не важен
- Если я не накажу моего психотерапевта за то, что он заставляет меня чувствовать унижение, он будет делать это снова и снова
- Если я буду доминировать над моим психотерапевтом, то он не сможет меня контролировать
- Если я соглашусь с психологом, это будет значить, что он сильный, я слабак
При этом часто клиент отрицает свою враждебность и агрессию, не видит её, проецирует на терапевта.
Основные трудности связаны с контактом, доверием, властью и границами. Часто является следствием ранних (до трех лет) травм развития и нарушения привязанности. Недолюбленность и нарушение базового доверия к Миру.
Клиент пытается сам завершить сессию. Это может быть связано с контролем над сессией, возможно, так проявлялась агрессия. Если такие моменты становятся регулярными - штраф, исключение из анализа (человек еще не готов). О чем это может говорить: Агрессия на объект, оказывающийся отдельным. Протест против нуждаемости в объекте. Желание наказать объект за его отдельность, недоступность, за то, что он не оказывается рядом при первой нуждаемости.
Клиент отказывается заканчивать сессию вовремя. Это может быть связано с переполненностью эмоциями, болезненным переживанием расставания. Практические рекомендации к мягкому завершению сессии: за 5-10 минут до конца сессии дайте клиенту знать, что время подходит к концу.
Это может быть мягкий переход: “Нашим временем подходит к концу, давай попробуем подытожить то, что сегодня прозвучало…” или “У нас осталось около 5 минут, чтобы мы могли завершить наш сегодняшний разговор…”
Если клиент постоянно задерживается, это очень важный сигнал. Спросите: “Я заметила, что сегодня мы снова немного задерживаемся. Что для вас означает уходить сейчас?” или “Как вы чувствуете, когда я говорю, что время сессии подходит к концу?”
Клиент просит за день напоминать ему о сеансе. Это может говорить о переворачивании ролей — как будто это он нужен психологу, а не наоборот. Также сюда можно отнести терапию по переписки без отдельной оплаты.
Инцестуозные клиенты будут стремиться занять более близкое положение, которое не предусматривает терапевт. Одно дело, когда у специалиста есть услуга “консультация в чате”, а другое - размывание границ терапевтического контакта.
Поговорим про окончание терапии и нарушение завершающих сессий.
Нарушением сеттинга может быть также резкий уход клиента, или игнорирование психолога. Когда вместо обсуждения завершения отношений клиент уходит в тишину. Завершение терапии — важнейший этап аналитических отношений, заслуживающий пристального внимания, обладающий серьезной символической значимостью. Каждому специалисту необходимо помнить о том, что любой клиент рано или поздно уйдет. Важен не сам факт того, что он уйдет, а то, как именно он это сделает.
Нежелателен уход при наличии непроработанного или не до конца озвученного конфликта с терапевтом. Любой конфликт требует изучения. В ситуации непонимания и какой-либо конфронтации требуется проработать конфликт в кабинете, и только после этого принимать решение об уходе.
Еще один нежелательный исход — уход клиента, который борется с личными чувствами к терапевту, испытывая смущение и стыд. Задача специалиста — помочь клиенту выразить свои чувства и обсудить их в безопасной форме, не нарушая рамок сеттинга. Озвучивание подобных сильных чувств к терапевту может послужить началом по-настоящему продуктивной работы с переносом.
Психолог не может давить на клиента и принуждать его остаться. Границы специалиста разворачиваются лишь в том, чтобы отразить как выглядела обстановка и какие процессы были в их отношениях.
Иногда клиент, который резко оборвал терапию возвращается спустя полгода-год, и стремится поскорее начать обсуждать новую проблему. На мой взгляд, делать это без обсуждения терапевтических отношений не возможно, потому что контакт был потерян и образовалось слепое пятно в отношениях, некоторая недосказанность, которая может сыграть не лучшим образом.
Фрейд рекомендовал и эта рекомендация работает до сих пор и нам важно её придерживаться. Он писал о том, что аналитик должен слушать своего клиента со свободно парящим вниманием. Это про расслабление. Это не про то, что мы должны вникать в каждую буковку и стараться всё по полочкам разложить-это про свободно парящее внимание, это про расслабление. Это один из ключевых моментов успешной терапии. То есть мы должны быть максимально расслаблены. И точно также мы говорим об этом клиенту. И также говорим про метод свободных ассоциаций, чтобы клиент говорил всё, что ему приходит в голову. Это тоже про расслабление.
А как нарушает сеттинг психолог?
Мы вынесли за скобки этого разговора такие вещи, как сексуальное домогательство, применение физической силы, оскорбления, дискриминацию, провокации, приводящие к действиям, угрожающим жизни клиента («иди и умри»).
Специалист не рождается из ниоткуда с готовым опытом, он безусловно совершает свои ошибки в практике. Эти косяки могут служить примером для работы других психологов (именно так писался этический кодекс), а могут быть точкой роста для самого специалиста и даже контакта с клиентом. Как вы считаете, стоит ли извиняться психологу, если он совершил ошибку перед клиентом? Что вы думаете об этом?
Начнем с основной причины нарушения сеттинга психологом - отыгрывания. Особенно когда возникает внезапный импульс. Хочется что-то порекомендовать, проинтерпритировать. Потому что контрперенос всегда подразумевает, что существует тенденция к отреагированию, отыгрыванию.
Еще один вопрос, который мы можем задать себе внутри:
О чем мне хочет сообщить клиент? своим поведением, своими действиями или своим рассказом о других людях?
Например, клиент может начать сессию рассказом о том, что домработница плохо протирает полки. Можем прямо спросить: Вы считаете, что я плохо протираю полки, плохо с вами работаю?
Еда в кадре (сладкие напитки тоже считаются едой), животные в кадре, дети в кабинете психолога, кабинет психолога там, где его быть не может (консультации из автомобиля или парка) - все это про нарушения сеттинга.
Представьте, клиентка будучи ребенком находилась в отношениях с мамой, которая говорила девочке как важно любить и ценить себя, а затем сама себя унижала и оскорбляла. Ребенок испытывает двойственные чувства в этот момент к своему родителю и не понимает, почему сам же родитель не следует своим убеждением.
Такое двойное послание можно заметить и в терапии. Особенно, когда идет работа над личными границами клиента.
Все мы люди, и специалисты работающие онлайн, по себе знают, что может случиться разная непредсказуемость, в том числе касающаяся интернета и качества связи. Прерывающаяся связь - это про прерывающийся контакт между людьми. Этот процесс будет вызывать напряжение, и можно научиться работать с ним, а не избегать его, например в шутках или замалчивании чувств.
Переработки в графике психолога - это тоже про нарушение сеттинга. Избыток сессий в течение дня (иногда не по воли психолога а из-з а особенностей места работы).
Одна из основных задач психолога - это способность обеспечить самого себя благополучием, из которого и возможна помощь.
Автор: Екатерина Александровна Васильева
Психолог, Супервизор
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru