ВРТ - Вспомогательные репродуктивные технологии
Актуальность
Частота ожирения растет (на 2022 год каждый это 8-ой человек), и пациентки с ожирением все чаще обращаются за сохранением фертильности и лечением бесплодия из-за более высокого риска связанных с этим коморбидных заболеваний. В то же время центры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) все чаще устанавливают пороговые значения индекса массы тела (ИМТ), выше которых лечение предоставляться не будет. Пациентки воспринимают эти ограничения как еще один пример стигмы в здравоохранении, а также как проблему доступности, усугубляющую стресс от бесплодия.
Адаптация лечения с помощью ЭКО для пациенток с ожирением, включая индивидуальный подбор дозировки лекарственных средств, подход к пункции яичников и анестезиологическое пособие для обеспечения оптимальной безопасности, продемонстрировала равные показатели успеха и частоты осложнений по сравнению с пациентками, чей ИМТ находится в пределах нормы.
Особенность исследования
Будучи центром без ограничений по ИМТ, Авторы данного исследования предоставляют опыт работы команды репродуктологов, эндокринологов, диетологов и анестезиологов, проводящих ЭКО пациентам с ИМТ выше типичных пороговых значений, в надежде на устранение барьеров и повышение равноправного доступа к сохранению фертильности для семей, страдающих ожирением.
Какие ограничения есть на данный момент
В центрах ЭКО существуют пороговые значения ИМТ, но эти значения разные от центра к центру, и специалисты в области репродуктивной эндокринологии и бесплодия выразили желание стандартизировать такие ограничения. За 2016 год примерно 65% центров ЭКО в США сообщили о наличии официальной политики в отношении ожирения. Максимальный ИМТ, при котором они не будут проводить ЭКО: 21,4% — более 35 кг/м²; 42,9% — более 40 кг/м²; 9,5% — более 45 кг/м².
Исходы ЭКО у пациенток с повышенным ИМТ
Многочисленные исследования демонстрируют противоречивые данные о влиянии ожирения на эффективность ЭКО. Ключевые выводы:
- Количество и качество зрелых ооцитов не отличаются значимо от показателей пациенток с нормальным ИМТ.
- Частота клинической беременности и исходов беременности (ранняя потеря беременности, биохимическая беременность, внематочная беременность, преждевременные роды или срочные роды) остается сопоставимой.
- Продолжительность стимуляции может быть короче при сохранении аналогичных доз гонадотропинов.
Риски отсрочки лечения
Требование снижения веса перед ЭКО проблематично:
- Высокоинтенсивные программы снижения веса обеспечивают лишь 8% потерю массы за 6 месяцев;
- Использование агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) связано с риском восстановления веса после отмены приема препаратов. К тому же влияние этой группы препаратов на фертильность становится предметом дискуссий. В дополнение к этому всех пациенток просили за 4 недели до процедуры отменить прием ГПП-1.
- Бариатрическая хирургия более эффективна для значительной потери веса, однако многие страховые компании требуют от пациентов участия в контролируемых программах по снижению веса и/или достижения конкретного количества потери веса (5–15%) перед бариатрической операцией, и то, и другое может занять много месяцев;
- Отсрочка лечения приводит к возрастному снижению овариального резерва.
Хирургические сложности и анестезиологическое пособие
Интраоперационные осложнения и проблемы анестезии наиболее часто указываются в качестве основных критериев для исключения пациентов с ожирением из лечения ЭКО. Клинически значимые различия в интраоперационных исходах у пациенток с высоким ИМТ включали более высокие дозы анестетиков (например, пропофола и фентанила), более частое использование дополнительного кислорода и поддержки проходимости дыхательных путей из-за снижения сатурации кислорода, а также более длительное время операции (31,1 минута для ИМТ 40–49,9 кг/м² и 32,2 минуты для ИМТ ≥50 кг/м² против 25,3 минуты для ИМТ <25 кг/м²).
Если существует обеспокоенность относительно возможности трансвагинального доступа к яичникам из-за телосложения пациентки или расположения яичников в малом тазу, пациенток консультируют и получают их согласие на возможную необходимость трансабдоминальной пункции яичников.
Осложнения, связанные с физиологией ожирения
- Пациентки с ожирением также чаще имеют сердечно-сосудистые осложнения и должны быть обследованы на наличие ишемической болезни сердца. У некоторых пациенток может быть снижена толерантность к физической нагрузке вследствие ожирения; таким образом, эти пациентки должны пройти дальнейшее обследование, включая электрокардиографию, если функциональный статус не может служить суррогатом для здоровья сердца.
- Кроме того, у пациенток с ожирением повышена вероятность трудного внутривенного доступа.
- Физиология ожирения создает трудности для обеспечения проходимости дыхательных путей, оксигенации и вентиляции. У этих пациенток с большей вероятностью может быть сложная анатомия, такая как сниженная подвижность шеи, увеличенные ткани глотки, увеличенная окружность шеи — характеристики, ассоциированные с трудной масочной вентиляцией.
Заключение
Опыт ведущих медицинских центров демонстрирует, что безопасное и эффективное проведение ЭКО у пациенток с ожирением возможно при наличии:
- Междисциплинарного подхода (консультация репродуктолога, эндокринолога, диетолога, кардиолога и т.д)
- Соответствующего оборудования и протоколов (индивидуальный подход к дозированию гонадотропинов; использование игл большей длины для подкожных и внутривенных инъекций; возможность трансабдоминальной пункции яичников)
- Отказ в лечении на основании только показателей ИМТ не может считаться клинически и этически оправданным.