Фолликулярный рак (ФР) происходит из фолликулярных клеток ЩЖ и составляет до 15% всех раков ЩЖ, занимая 2-е место по частоте.
Фолликулярные карциномы, также как фолликулярные аденомы, также могут быть и оксифильноклеточного (онкоцитарного) строения (из клеток Гюртле (В-клеток)).
Чаще характерно поражение в возрасте 40-50 лет, в 2 раза чаще у женщин.
Нередко фолликулярная карцинома развивается на фоне уже существующей фолликулярной аденомы, хотя ряд исследователей с этим не согласны.
Фолликулярные карциномы не имеют четких гистологических отличий от фолликулярной аденомы и единственным признаком злокачественного процесса является инвазия капсулы опухоли и сосудов капсулы. Поэтому общепринятым является термин «фолликулярная неоплазия» или «фолликулярная опухоль», включающий в себя как фолликулярную аденому (85%), так и фолликулярную карциному (15%). При цитологическом выявлении фолликулярной опухоли, как правило, показано её хирургическое удаление.
Выделяют три подтипа фолликулярной карциномы:
- Минимально инвазивная фолликулярная карцинома, встречающаяся довольно редко и характеризующаяся исключительно грибовидной инвазией капсулы опухоли и/или инвазией в кровеносные сосуды капсулы;
- Инкапсулированная ангиоинвазивная карцинома: инвазия менее чем в 4 сосуда (ограниченная сосудистая инвазия) или более чем в 4 сосуда (обширная сосудистая инвазия);
- Широко инвазивная фолликулярная карцинома: включает обширную инвазию в железу, а иногда в экстратиреоидную ткань.
Макроскопически ФР представлен отграниченным узлом коллоидного вида, серого, светло-коричневого или желто-розового цвета, размером от 0,5 до 4 см. Строма опухоли выражена, склеротически изменена, иногда в ней встречаются петрификаты. Структура опухолевой ткани может быть мягкой, мягко-эластической или плотной. Наличие больших фолликулов делает ткань опухоли более прозрачной на срезе, однако ткань микрофолликулярного рака на разрезе белесоватая. Нередко в толще опухоли встречаются очаговые кровоизлияния разной давности.
Для ФР характерно микрофолликулярно-солидное строение, а также наличие утолщенной до 4 мм неравномерной по ширине фиброзной капсулы.
При микроскопии опухоль характеризуется наличием фолликулов, размеры и форма которых может варьировать. Иногда формируются тубулярные или трабекулярные структуры. В некоторых случаях дифференцированные структуры могут вовсе не формироваться. Фолликулы выстланы крупными, полиморфными клетками, цитоплазма которых светлая или оптически пустая, а ядра могут быть как гиперхромными, так и просветленными.
Степень клеточной атипии варьирует в широком диапазоне вплоть до его практически полного отсутствия. Для опухоли характерно наличие фиброзной капсулы, в которой могут быть обнаружены петрификаты и признаки инвазивного роста. Участки петрификации встречаются и в ткани самой опухоли.
Иногда в опухоли могут отсутствовать признаки клеточного атипизма, что является сложностью в дифференциальной диагностике с ПР ЩЖ: наличие капсулярной и/или сосудистой инвазии, отсутствие ядерных особенностей, типичных для папиллярной карциномы щитовидной железы, а также склонность к первичной гематогенной, а не лимфогенной диссеминации.
Фолликулярный рак ЩЖ обычно бывает изолированным заболеванием, но иногда входит в структуру синдрома МЭН (множественной эндокринной неоплазии).
Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, МЕN, множественный эндокринный аденоматоз (МЭА)) - редкие наследственные аутосомно-доминантные синдромы с образованием множественных гормонсекретирующих опухолей или гиперплазией нескольких эндокринных желез.
Выделяют разновидности синдрома МЭА (MEN): MEN-1 (или синдром Вермера), MEN-2 - MEN-2A (или синдром Сиппла) и MEN-2В (MEN-3 или синдром Горлина).
Фолликулярный рак ЩЖ может быть проявлением синдрома Вермера.
Синдром MEN-1 (синдром Вермера): Рак ЩЖ (в ряде случаев) + аденома или гиперплазия околощитовидных желез + опухоли аденогипофиза + опухоли надпочечников + опухоли поджелудочной железы и др.
Фолликулярная карцинома обычно представлена одиночной опухолью и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов для неё не характерно.
При оксифильноклеточном варианте фолликулярного рака часто наблюдается двустороннее и мультифокальное поражение, а также метастазирование в лимфоузлы.
При фолликулярной карциноме обычно наблюдается медленное развитие с благоприятным прогнозом, реже (менее 8-10%) встречается агрессивное течение с гематогенным метастазированием в легкие, кости.
По сравнению с другими вариантами рака ЩЖ, возникающего из фолликулярных клеток, метастазы в костях чаще всего связаны с фолликулярной карциномой.
Общая 5-летняя выживаемость при ФРЩЖ составляет 91%, а 10-летняя - 85%.
В I и II стадиях фолликулярного рака ЩЖ 5-летняя выживаемость составляет 100%, в III стадии - 71% и в IV стадии - 50%.
Фолликулярный рак ЩЖ при УЗИ
УЗ-картина при фолликулярной карциноме ЩЖ и при фолликулярной аденоме сходная.
Чаще наблюдается округлое солидное (70%) изоэхогенное (60%) или повышенной эхогенности (40%) образование однородной структуры (80%) с неровными бугристыми контурами.
В 80% случаев имеется широкий гипоэхогенный периферический ободок (halo) неравномерной толщины, иногда прерывистый.
Характерно отсутствие микрокальцинатов и кистозных участков в структуре опухоли.
Также характерен низкий уровень регионарного метастазирования (8-10%).
При ЦДК/ЭДК в 90% случаев имеется выраженный интра- и перинодулярный кровоток с беспорядочным расположением сосудов или по типу «спицы колеса».
Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.