Сижу в небольшом кабинетике в больнице на Пряжке. Отработал с ординаторами, весьма-таки неплохо «разобрали» человека с биполярным расстройством, и меня подгрузил один, уже на прощание, в тот самый момент когда уже идет гомон и шуршание снимаемых халатов и одевания курток, заданный вопрос от них, - а что же будет с нашей психиатрией дальше, и куда лучше пойти работать по окончании «орды». А я не знаю, не ответил, отшутился и вот сижу и смотрю в окно, пытаясь собрать частицы мыслей. Вдруг придет ответ.
Из окна открывается тот самый вид, под которым, возможно, складывали свои гениальные и смятенные мысли Кащенко, Бехтерев и Ганнушкин; где Снежневский достраивал и объяснял свою знаменитую (небесспорную) систему, а Морозов с Тягановым спорили до хрипоты о границах нормы. А чуть попозже, возможно, будут смотреть Незнанов, Бобров и Менделевич. Шорох за стенкой.
Возможно, по этим коридорам (а может и не по этим), прохаживались с неспешной или немного суетной походкой пациентов Гумилев, смотрел в окно на сумеречную реку Хармс, или же здесь, в более поздние времена, находил краткое (симуляционно-пацифисткое) затишье Цой. Эти стены помнят слишком многое.
А сейчас, тут пахнет старыми книгами, пылью и едва уловимым запахом антисептика, который въелся в стены, кажется, еще до моего рождения. А ведь не кажется, далеко не кажется.
Хотя мне-то всего уже 45, я в этом кресле старом, старше меня на полвека минимум, чувствую себя этаким «молодым профессором-ветераном». Защищался в самом расцвете лет, а теперь наблюдаю, как мир медицины летит в тартарары, и ловлю себя на мысли, что сижу и ворчу про себя, как семидесятилетний дед. Коллеги спрашивают, что будет дальше. А что будет? Старая машина сломалась. Это факт. Но была ли она хороша? Да черт ее знает. Не мне же судить, да и зачем? При всей моей ностальгии по общей школе, вспоминается и такое, от чего волосы встают дыбом. И не только на голове. Эх, удобное кресло, так бы и сидел и представлял что я профессор из прошлого с пенсне и седой бородкой клинышком...
Та машина была монолитом. И в этом была ее и сила, и ее главная слабость. Да, она была неповоротливой, а порой и откровенно абсурдной. Помню, как на третьем курсе нам внушали, что «вялотекущая шизофрения» — диагноз на все случаи жизни. Лечили, прости создатель, методами, от которых сейчас любой более или менее грамотный ординатор содрогнется, как мы содрогаемся от сказок про ведьм и костры. Да всегда ли мы «тех» лечили? Вот тут я немного поразмышлял об этом:
Но была в той системе и титаническая, теперь уже почти забытая, сила. Она была БЕСПЛАТНОЙ и ДОСТУПНОЙ. Это не пустые слова. Сельский учитель из глухой деревни, рабочий с завода, пенсионер — все они могли получить помощь. Пусть не всегда самую современную, пусть в условиях, далеких от стерильного идеала, но они ее получали. Их не списывали со счетов из-за отсутствия страховки или денег. В этом был колоссальный, хоть и неуклюжий, гуманизм.
Знаете, недавно консультировал пациента из Майями, так вот та схема терапии, что в Питере обходится максимум в 6 тысяч рублей в месяц, там вышла по стоимости в 945 долларов, без страховки.
А еще у нас была блестящая, фундаментальная школа. Помню, нас, интернов, заставляли не просто заучивать симптомы и таблетки, а думать. Мы часами, до поздней ночи, разбирали синдромы, учились видеть за симптомами болезнь, а за болезнью — человека. Нас учили клиническому мышлению, - неспешно, вдумчиво, с опорой на классиков и современность. Мы знали наизусть и Снежневского, и Каннабиха, и Коркину. С зарубежными тогда было сложнее, разве что Каплан и Седдок, а скайхуба не было. Это давало невероятную уверенность в себе. Ты выходил врачом с твердым костяком знаний, на который потом можно было наращивать любые современные веяния. Спасибо за это нашим учителям, тем самым «зубрам», которые прошли многое и сохранили в себе и человечность, и интеллект. Долгих лет нашим Учителям и конечно же дорогому Учителю, с которым я защитил две неплохие, как говорят, научные работы.
Эх, молодость, молодость... Где твои прекрасные розовые очки, и почему ты была такой конформной?
Теперь эта машина остановилась. Как та «газелька» на металлобазе по ту сторону канала. Ржавеет. И на ее месте возникает нечто совершенно иное. Новая реальность. Вернее, не одна, а множество реальностей. Как в той же Америке или Европе, о которых мы раньше судили по пересказам и редким командировкам, а потом и сами спокойно ездили туда на стажировки, да и просто так, и возвращались с круглыми глазами и мыслями о частной практике.
Теперь у нас не одна машина, а много. На любой вкус и кошелек. И это, пожалуй, самая точная метафора грядущего.
Государство, уставшее или обедневшее, будет неуклонно снижать свою роль. И мы останемся перед лицом двух основных, радикально разных путей.
Первый путь — условно бесплатная медицина.
Та самая, что останется в виде госучреждений, ПНД, муниципальных больниц. Причем они будут сокращаться и уплотняться. Она будет типовой, инертной, работающей по устаревшим, но проверенным общим схемам. Это будет медицина выживания. Не паллятивная, конечно, но все же ближе к этому. Очереди, вечно устало-загруженные врачи, колоссально загруженные до предела загруженные бумажной, да пусть и электронной работой, дефицит современных препаратов, местами обшарпанные стены. Порванные простыни и теснота. И этих врачей часто будут ругать, и пациенты, и начальство, и даже, подчиненные. Чуть реже хвалить. И платить немножко. Ну так принято, не знаю почему и кем, но как-то так. Здесь будут лечить «по стандарту», по клинрекам, не отклоняясь ни на шаг. Хорошо это или плохо, не знаю. Зато безопасно. А звать по фамилии, крича в коридор и пустоту.
И все же… И все же даже там и тогда будут редкие и приятные исключения. Появятся новые Подвижники, молодые врачи, которые по разным причинам останутся в этой системе. Они будут бороться с системой изнутри. Им будет дико нелегко. Свои же будут их давить. Их работа будет подвигом, но подвигом незаметным и, увы, все более редким. Но обретя опыт уйдут, или выгорят и сломаются и станут «как все».
Второй путь — платная медицина.
Приятная, красивая, пахнущая дорогим кофе. И ароматизатором со вкусом ванили и достатка. Здесь вас встретит френдли-администратор с безупречной улыбкой. В кабинете — мягкое кожаное кресло, а в описании клиники вы с гордостью прочитаете про тот самый бассейн для реабилитации и врачей профессоров. Здесь с вами обязательно будут разговаривать на «вы», называть по имени-отчеству.
Это медицина, - услуга. Эффективная, грамотная, комфортная. И в этом кроется главная ловушка. Потому что клиент всегда прав. А значит, терапия может незаметно превратиться в персональный сервис по устранению дискомфорта. Задача врача — не вызвать болезненную, но необходимую для исцеления рефлексию, а обеспечить состояние «удовлетворенности услугой». И вот тут-то и начнутся те самые неприятные исключения. Когда богатому, но несчастному человеку будут годами подбирать психотерапию или «фармкоктейль», чтобы ему было «норм», вместо того чтобы заставить его заглянуть в себя. Когда диагноз будут подбирать под запрос: «Доктор, я не просто выгораю, я, наверное, биполярник? Или СДВГ. Это же сейчас модно?». Или же «бодерлайн»? именно так, не на русском. Так моднее.
И мы, психиатры, окажемся на раздорожье. Кем мы будем? Врачами-подвижниками в системе, обреченными на выгорание и бедность? Или высокооплачиваемыми «психо-консультантами» для благополучных слоев, где наша роль будет все больше походить на роль духовного наставника с лицензией на выписку рецептов? Лично я, чувствую, что вряд-ли уже успею переквалифицироваться в гуру — слишком старомоден, да и ирония моя и стеб высокообеспеченных пациентов скорее напугает.
А что же с душой профессии? Она рискует затеряться. В государственной системе — под грудой отчетности. В частной — под глянцем коммерции. А есть ли она, душа эта то? Недавно писали в комментариях, что нет души, что это непрофессионально так писать психиатру. Ну а вдруг есть, смешно бы было, или, наоборот, приятно.
И вот мой главный прогноз.
В ближайшее время государственную систему, если она не оправится (а она, скорее, не оправится), покинут те, кого вы так старательно ищете в ее стенах — лучшие кадры. Их там не будет. Молодые, амбициозные, уйдут. В частные клиники. В корпоративную медицину. В фармбизнес.
Государственная психиатрия рискует превратиться в камеру хранения (на сленге "валежник") для самых тяжелых, социально неблагополучных пациентов. А платная — будет занята «коррекцией настроения» для успешных.
И мы рискуем потерять тот пептонный бульон, ту среду, ту самую, где рождалась истинная психиатрическая мысль. Впрочем, возможно, останется один вариантик, не совсем логичный и законный. Атомизированный частник. Врач в частном кабинете, — но это будет одинокий ремесленник, атавизм.
Так куда же мы катимся? К миру, где доступ к качественной помощи станет вопросом финансов. Останутся ли островки здравого смысла? Хочется верить, что да.
Но пока я сижу в кабинете и гляжу в темнеющее окно, я всего лишь чувствую, как на наших глазах заканчивается и просачивается эпоха. И не факт, что новая будет человечнее. Она уже прорастает. Она будет просто другой. Разной, яркой, технологичной для избранных и безразлично-казенной для остальных.
И наш долг, долг тех, кому уже за сорок, кто еще помнит весь сюр прошлого и уже видит абсурд будущего, — попытаться пронести искру человечности через это размежевание. Чтобы в красивых клиниках не забывали, что лечат людей, а не обслуживают клиентов. А в государственных больницах — что каждый пациент все еще заслуживает уважения к своей боли.
А иначе наша психиатрия, лишившись последних остатков души, рискует превратиться просто в набор услуг. И тогда я, на своих овер45 годах, окончательно превращусь в ворчливого старика, который рассказывает студентам смешные и грустные сказки о том, как это было «при старой доброй машине» этаком Форде Мустанге из фильмов или старой, скрипуче доброй папиной Волге, собранной из металлолома, вечно ломающейся, но зато с ленточным спидометром с уютной зеленой подсветкой…
Написанное выше глубоко неправда, просто питерский осенний дождик за окном. Надо в шарфик запахнуться, и перебежками, перебежками до дома. Пока не вымок совсем.
Для моих коллег, врачей-психиатров и наркологов, которые хотят глубже изучить современные протоколы длительной реабилитации и медикаментозной поддержки ремиссии, приглашаю в свой профессиональный Telegram-канал:
Мы обсуждаем доказательные и персонализированные схемы терапии.