Эта статья — об инсценировании при пограничных и нарциссических расстройствах, которая основана на работе Энтони Бейтмана; в ней привлекается внимание к предложенному Розенфельдом (Rosenfeld, 1987) разграничению двух типов нарциссизма, а именно делению нарциссов на толстокожих и тонкокожих.
По существу толстокожие нарциссы неприступны и агрессивны с целью защиты, тогда как тонкокожие нарциссы хрупки и ранимы.
Энтони Бэйтман считает разделение Розенфельда полезным для клинической практики, и, тем не менее, оно слишком схематично, пишет он, поскольку нарциссические и пограничные пациенты главным образом передвигаются между толстокожими и тонкокожими позициями, давая неустойчивую клиническую картину, что представляет собой как опасность, так и благоприятную возможность для в том числе аналитического лечения.
С одной стороны, данное движение увеличивает вероятность инсценирования либо в форме насилия по отношению к другим, либо в форме самодеструктивных актов, в зависимости от того, находятся ли на переднем плане толстокожие или тонкокожие элементы соответственно. Но, с другой стороны, только когда пациент передвигается между позициями, интерпретация становится терапевтически эффективной, предоставляя возможность прогрессу в лечении.
«Толстокожие» и «тонкокожие» нарциссисты
Согласно Розенфельду, у «толстокожих» нарциссистов на первом месте находится выживание идеализированного Я.
Аналитик переживается как некто, кто желает демонтировать Я пациента, осуществить его лечение и вызвать зависимость.В результате над аналитическими сессиями начинает господствовать защита, обесценивание внешних отношений и желание разрушить аналитика как объект, который может быть источником хорошести и личностного роста.В сущности, толстокожий нарцисс является «объекторазрушающим».
Толстокожему нарциссу трудно поддерживать лечение — его не затрагивают перерывы в психотерапевтическом процессе, он насмехается над интерпретациями в отношении нужды и зависимости, он отвергает раньше, чем сам будет отвергнут, и сохраняет непостижимое превосходство.
Всё его Я становится идентифицированным с деструктивным Я, чья единственная цель — выжить, восторжествовав над жизнью и творчеством.Потеря внешнего объекта не только оставляет это деструктивное Я нетронутым, но и стимулирует чувство возбуждения и триумфа, когда в дальнейшем деструктивному Я даются полномочия.Подобным образом личное достижение возбуждает чувства верховенства и важничанья.
Тонкокожий нарцисс, напротив, отличается наибольшей уязвимостью.
Он стыдится себя, он чувствителен к отвержению и постоянно считает себя хуже других.Достижения дома или на работе скорее являются стабилизирующим элементом в его личности, нежели источником силы, скорее увеличивающими самоуважение, нежели питающими торжествующее, высокомерное Я.
Их самооценка зависит от внешнего одобрения, а достижения нужны не для триумфа, а для стабильности.
В сущности тонкокожий нарцисс является «объектоотрицающим», непрерывно унижающем себя, разыскивающим согласия и отрицающим различие.
Однако в реальности люди редко остаются строго в одной из этих позиций. Розенфельд, может быть слишком схематичен и категоричен, поскольку у многих пациентов четкая граница между толстокожими и тонкокожими элементами неопределенна.
Психологические процессы изменяются даже во время сессии, иногда от момента к моменту, когда различные нарциссические аспекты отливают–приливают.
Это приводит к нестабильности. В моменты перехода повышается риск деструктивного поведения: агрессии (если доминирует «толстокожесть») или саморазрушения (если проявляется «тонкокожесть»).
Более того, предполагаю, что во время смены толстокожих и тонкокожих состояний психики возрастает вероятность инсценирований.В своей статичной и ригидной форме обе нарциссические позиции стабильны, однако их чередование вызывает опасную нестабильность, во время которой возможны как насилие, так и самодеструкция.
Инсценирование: когда эмоции превращаются в действия
Инсценирование — это гибридный термин, объединяющий идеи, обычно относимые к понятиям отыгрывания, проигрывания, актуализации, повторения, переноса и контрпереноса.
Это процесс, при котором внутренние конфликты и неосознаваемые переживания проявляются в реальных действиях. Например, пациент может провоцировать терапевта на определенные реакции, воспроизводя свои привычные модели отношений.
Прежде всего инсценирование рассматривается как межличностный феномен, включающий разнообразное по сложности поведение между пациентом и аналитиком...Инсценирование включает аналитика как участника, уязвимого к собственным переносам, восприимчивого к «мертвым точкам» и скорее включенного в отношения, а не изолированного от них.
Это не просто «отыгрывание» — в инсценировании участвуют оба: и клиент, и специалист. Оно может как мешать терапии, так и помогать, если терапевт сумеет распознать скрытые механизмы и использовать их для анализа.
Во-вторых, существует тема инсценирования как позитивной силы в лечении — даже на уровне предположения оно может формировать корригирующий опыт (Roughton, 1993).Следуя инсценированию, аналитик выпутывается сам, отделяет собственное конфликтное участие от участия своего пациента... таким образом, давая возможность инсценированию вести к пониманию и прогрессу.
Здесь этот термин определяется как любое взаимное действие внутри отношений «пациент—аналитик», возникающее в контексте трудностей при работе контрпереноса со стороны аналитика. Полагаю, что именно в психоаналитической работе это неизбежно и может происходить как в ущерб, так и на благо анализу.
Контрперенос
Здесь, также, не будет лишним сказать, что существуют три важных клинических компонента контрпереноса, способствующих инсценированию.
Во-первых, проективные системы, колеблющиеся между пациентом и аналитиком (комплементарные контрпереносы);во-вторых, идентификационные процессы аналитика (конкордатные контрпереносы) (Racker, 1953; 1957; 1968); и,в-третьих, «мертвые точки» (McLaughlin, 1991) или защитные контрпереносы (Reich, 1951) у аналитика.Все три процесса включены во взаимное аналитическое инсценирование.
Результатом является действие как со стороны пациента, так и со стороны аналитика, и это особенно вероятно для пациентов с доминирующей нарциссической или пограничной структурой личности.
Клинический пример: случай Джейн
Энтони Бейтман в своей работе (Толстокожие и тонкокожие организации и инсценирование при пограничных и нарциссических расстройствах) приводит соответствующий теме случай.
Джейн — женщина 37 лет, пережившая сокрушительное отвержение на работе, которое подтвердило ее глубинный страх быть «фальшивкой». Ее детство было отмечено отношениями с властным, критичным отцом и депрессивной матерью, которая удерживала дочь в роли своей доверяющей подруги и параллельно опекуна, манипулируя угрозами суицида.
В анализе Джейн демонстрировала быстрые колебания между состояниями. После перерыва в работе на месте убитой горем, ранимой пациентки появилась надменная и презрительная женщина. Это быстрое колебание в ее психологическом состоянии позволило поразмышлять о динамике.
Когда Джейн осталась сама с собой во время моего отпуска, она отстранилась от всех мыслей обо мне путем интроективной идентификации со мной как аналитиком, не нуждающимся в других, в тоже время проецируя свое нуждающееся Я на меня...По возвращению из отпуска это состояние стало хрупким, поскольку она переживала угрозу того, что я непременно заберу свое аналитическое Я обратно.
"Ее амбивалентность по отношению ко мне обострялась, пишет Энтони Бейтман, а колебания между злобным толстокожим и ранимым тонкокожим состояниями возрастали как по интенсивности, так и по частоте. Кризис наступил, когда она, лежа на кушетке, вытащила кухонный нож и начала наносить удары по своему запястью.
Она сказала мне, что поняла, что нож позволяет ей чувствовать себя лучше, когда она носит его с собой — «Я не умираю, если он со мной».
Когда она наставила нож на меня, я попросил ее отдать его, и, к моему удивлению, она отдала.
Мое решительное отнятие ножа и моя честность в отношении собственного страха продемонстрировали Джейн, что в ее анализе у меня могла быть иная роль...Лишь когда я вновь обрел свой собственный разум, стало возможным, чтобы Джейн начала отделять ужасающие внутренние объекты от утешающих.
Настояв на госпитализации, я стал способным ясно думать и уверенно принять свою аналитическую роль. Это финальное инсценирование стало поворотным пунктом в анализе".
Роль терапевта: между эмпатией и границами. Уровни инсценирования.
Работа с такими пациентами определенно требует баланса. В случае Джейн можно выделить три уровня инсценирования:
- Контрперенос по тайному сговору. Ее жалобный образ вызывал у Бейтмана потребность бесконечно утешать и жалеть ее, что делало его частью ее патологических объектных отношений.
- Защитный контрперенос. Угроза суицида Джейн организовывала анализ, а трудности Бейтмана в ее полном признании представляли собой «мертвую точку». Он стал назначенным опекуном, призванным предотвратить ее саморазрушение.
- Инсценирование как вмешательство третьего объекта. Его решительные действия (отнять нож, настоять на госпитализации) вывели его из патологических отношений. Это вмешательство не было реакцией на процесс, а стало актом вклинивания между ней и ее внутренней путаницей.
Третий уровень инсценирования находится в противоположности к первым двум. На третьем уровне инсценирование вклинивается с точки зрения третьего объекта путем наблюдения за первичными отношениями между Я и другим и путем решительного вмешательства.
Когда интерпретации бесполезны
Я предполагаю, что у пограничных/нарциссических пациентов, подобных Джейн, интерпретация в отдельности неэффективна, если толстокожие или тонкокожие элементы находятся на переднем плане.
Интерпретации эффективны только в моменты перехода между состояниями, когда человек временно становится более открытым к осознанию.
Таким образом, важным аспектом техники с пограничными и нарциссическими пациентами является развитие отдельного чувства реальности, формирующее основу для интерпретации.
В кризисные моменты важнее простые и четкие утверждения, помогающие стабилизировать состояние.
Сложная интерпретация — слабое вмешательство, когда пациента переполняют импульсы порезать свое тело.В такие моменты могут понадобиться простые, ясные, относящиеся к аналитику утверждения.
В заключение
Главная сложность в работе с нарциссическими и пограничными расстройствами — непредсказуемость, вызванная движением между толстокожими и тонкокожими позициями.
Вероятно, во время аналитического лечения нарциссические и пограничные пациенты нуждаются в переживании аналитика, который перепутывается с их ужасом, запутывается в субъективности и объективности и все же способен выжить. Только тогда их можно освободить от их деструктивности, только тогда их отношения смогут процветать, а жизнь станет стоящей.
За агрессией и ранимостью часто скрывается один и тот же страх — страх исчезновения.
Помощь возможна, только если терапевт не поддается на манипуляции, но и не отвергнет пациента, оставаясь устойчивым в этом хаосе.
Задача терапии — создать безопасное пространство, где пациент сможет пережить собственные эмоции, не разрушая себя и других. Только тогда появится шанс на реальные изменения.
Работа Энтони Бейтмана дает нам бесценную карту для навигации по сложному ландшафту пограничных и нарциссических расстройств. Я вижу свою роль в ключе подобной работы не в том, чтобы «сломать» толстокожие защиты или «вылечить» тонкокожую ранимость, а в том, чтобы помочь научиться гибко перемещаться между этими состояниями, не поддаваясь импульсу разрушения или саморазрушения. В рамках индивидуальной работы, опираясь на принципы Терапии принятия и ответственности (ACT), возможно развитие подобных навыков:
- Принятия: замечать и принимать болезненные чувства уязвимости, стыда или гнева как временные внутренние события, а не как угрозы, от которых нужно бежать через агрессию или самоуничижение.
- Разотождествления (Я-как-контекст): практиковаться в том, чтобы отделить «Я» от защитных масок. Где вы — не ваша «толстокожесть» и не ваша «тонкокожесть»; вы — тот, кто наблюдает эти сменяющие друг друга состояния.
- Ценностного направления: определять то, что по-настоящему важно в отношениях и в жизни, и использовать эти ценности как компас, который поможет выбирать действия даже в моменты сильной эмоциональной боли, вместо того чтобы подчиняться автоматическим защитным реакциям.
А на этом пока всё. Ваши вопросы, истории и комментарии важны для меня — делитесь ими в комментариях!
С уважением,
Арсений Михайловский
Клинический психолог, АСТ-терапевт, Супервизор.
Автор: Арсений Михайловский
Психолог, Супервизор
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru