В моей клинической практике было несколько случаев ветряной оспы, когда обращались мамы взрослых уже детей, и ветрянка у них протекала тяжело: с пневмониями, с нагноением пустул, с высокой интоксикацией. У взрослых же это были тяжелейшие ганглиониты с мучительным болевым синдромом при минимуме высыпаний. И вроде кажется, что доктора знают о ветрянке всё – классическая детская инфекция, прошли и забыли. Но на новом витке научного развития, с появлением методов генетического анализа, мы получаем все больше и больше данных, которые могут помочь как в диагностике, так и в профилактике, позволяя более точно подбирать контингент для вакцинации. Оказывается, картина этой «простой» болезни куда сложнее, и ее течение – это результат тонкого взаимодействия двух геномов: вируса и человека.
Часть 1. Не просто вирус: генетические клады VZV и почему это важно
Вирус ветряной оспы (Varicella-Zoster virus, VZV) – это не один и тот же возбудитель по всему миру. Филогенетически он подразделяется на 8 клад (главных эволюционных линий), распространение которых имеет географическую привязку. Представьте себе, что вирус ветрянки имеет «гражданство». Например, клады 1, 3 и 6 в основном циркулируют в Европе, Северной Америке и Австралии, клада 2 – «азиатская», а клада 5 – единственная, о которой активно сообщают из Африки. Что особенно интересно, сейчас в Москве, Московской области и Ставропольском крае преобладают клады 1, 3 и 5.
Но зачем нам это знать? Исследования показывают, что разные геноварианты вируса могут иметь свои «особенности». К примеру, наличие гена gE стойко ассоциировано с поражением нервной ткани головного мозга, а ген gB усиливает способность вируса к скрытой внутриклеточной персистенции. Это как если бы разные штаммы имели разное «оружие». Некоторые мутантные штаммы, например, VZV-MSP, лишены определенного В-клеточного эпитопа, что делает их «невидимыми» для части нашего иммунного ответа, а именно – для комплемент-зависимой нейтрализации и антитело-зависимой цитотоксичности. Так что, тяжесть заболевания может зависеть не только от возраста и иммунитета пациента, но и от того, с каким именно «типом» вируса он столкнулся.
Часть 2. Генетический портрет хозяина: почему одни болеют, а другие – нет
А теперь посмотрим на другую сторону баррикады – на самого человека. Оказывается, наша восприимчивость к ветрянке – не случайность, а во многом запрограммирована в генах. По данным ВОЗ, ежегодно ветрянкой заболевает около 60 млн человек, но почему-то не все 100% контактировавших. Исследования выявили, что за риск заболеть отвечают определенные генетические полиморфизмы (варианты генов).
Ученые выделили конкретные «слабые места» в нашем геноме. Наиболее значимыми маркерами предрасположенности к ветряной оспе у взрослых оказались:
- Полиморфизмы генов интерлейкина-10 (IL-10): а именно варианты G1082A и C819T.
- Полиморфизм гена толл-подобного рецептора 9 (TLR9): вариант A2848G.
Было установлено, что носительство определенных вариантов этих генов (гомо- и гетерозиготных комбинаций GA, AA гена IL-10 (G1082A); TT, CT гена IL-10(C819T); AG, GG гена TLR9(A2848G)) – существенно увеличивает вероятность развития болезни при контакте с вирусом. А вот счастливые обладатели гомозиготного варианта AA гена TLR9(A2848G), наоборот, имеют более низкий риск заболеть. Это открывает фантастические перспективы для персонализированной медицины: в будущем, анализируя генетический профиль, можно будет выявлять людей из групп риска и целенаправленно предлагать им вакцинацию, особенно в организованных коллективах.
Часть 3. Цена «детской» болезни: возраст и спектр осложнений
Если клиническая картина – сыпь, температура – примерно одинакова у всех возрастов, то вот осложнения ветрянки кардинально различаются в зависимости от того, ребенок вы или взрослый.
У детей ветряная оспа остается одной из самых частых инфекций. По данным Роспотребнадзора, в 2022 году заболеваемость выросла на 24%, из них 95,6% случаев пришлось именно на детей. Осложнения у них развиваются часто – примерно у 60% детей. В структуре осложнений лидируют:
- Поражения кожи и слизистых (67%): от банального нагноения пустул до таких грозных состояний, как стрептококковый фасциит, который за считанные дни может привести к сепсису и гибели.
- Неврологические осложнения (около 50%): чаще всего это ветряночный энцефалит. Причем у более чем половины пациентов он протекает в церебеллярной форме с поражением мозжечка (нарушения координации, шаткость походки). Реже – в церебральной форме с поражением височных и лобных долей, что может приводить к формированию симптоматической эпилепсии.
У взрослых же, особенно на фоне иммуносупрессии, вирус проявляет себя иначе. Главная угроза – это опоясывающий герпес (лишай), который является результатом реактивации вируса, десятилетиями «спавшего» в нервных ганглиях. И здесь на первый план выходит не сыпь, а тяжелейший болевой синдром (невралгия), который может сохраняться месяцами и даже годами после исчезновения высыпаний. Неврологические осложнения у взрослых при опоясывающем герпесе чаще представлены серозными менингитами.
Отдельную опасность представляет сочетание VZV с другими герпесвирусами (простого герпеса 1, 2 типа, Эпштейна-Барр, герпеса 6-го типа). Такая сочетанная инфекция часто приводит к неадекватному ответу на стандартную терапию ацикловиром и требует смены препарата. Кроме того, есть данные, что вирус варицелла-зостер может выступать триггером демиелинизирующих заболеваний ЦНС (например, рассеянного склероза), что требует длительного наблюдения за переболевшими.
Вместо заключения: новый взгляд на старую болезнь
Таким образом, картина ветряной оспы сегодня представляется намного более сложной и многогранной. Важны все компоненты взаимодействия «хозяин-паразит»:
- Собственные генетические особенности вируса, циркулирующего в нашей стране (те самые клады), которые определяют его «агрессивность» и тропность к нервной ткани.
- И генетические особенности самого человека, потому что, оказывается, не все люди одинаково восприимчивы к ветрянке – кто-то имеет врожденную генетическую устойчивость, а кто-то, наоборот, предрасположен к тяжелому течению.
И если классическая картина с сыпью и лихорадкой имеет примерно одинаковые черты у всех возрастов, то осложнения кардинально разные:
- У детей – это в основном бактериальные суперинфекции кожи и ветряночные энцефалиты.
- У взрослых – изматывающие невралгии и ганглиониты при опоясывающем лишае.
Это знание заставляет нас по-новому взглянуть на, казалось бы, банальную инфекцию. Оно смещает акцент с рутинного наблюдения на важность генетических исследований для прогнозирования течения болезни и разработки более эффективных, целевых мер профилактики, в первую очередь – точечной вакцинации для тех, кто в ней действительно нуждается.
Больше интересной и полезной информации на моем канале Микробы рулят!