Не далее, как сегодня был у меня на приеме мальчик четырёх лет. Повод для визита – испуг мамы. Они решили съездить на консультацию в Морозовскую больницу, чтобы узнать, почему, когда ребенок пошел в детский сад, у него насморки стали не просто частыми (каждый месяц) но еще и длятся подолгу. Доктор посмотрел мальчика, включил эндоскоп и вынес вердикт: аденоиды 3 степени, собирайте анализы для операции.
Делать нечего – пришлось проводить эндоскопию и мне тоже. Да, аденоиды оказались на месте. Только не третьей степени, а дай Бог второй. Ну а длительные частые насморки и вовсе больше всего были похожи на аллергический ринит. В общем, вместо операции я посоветовал противоаллергические спреи в нос, консультацию аллерголога, а в перспективе – решение вопроса о проведении АСИТ, чтобы и с аллергическим ринитом можно было справиться окончательно.
Вроде бы все закончилось благополучно, мама ушла довольная, даже ребенок во время проведения эндоскопии не плакал, но я призадумался – почему до сих пор так происходит? Почему доктора, не разобравшись в ситуации, тут же посылают всех подряд маленьких пациентов на удаление аденоидов?
«УДАЛЯТЬ СРОЧНО!»
С докторами более или менее понятно – их так научили. Аденоиды – значит удаление. Вот только учебники, по которым докторов учили, писались в лучшем случае пятьдесят лет тому назад, когда все было еще совсем по-другому.
«Когда я пришла сюда работать, здесь была бойня. Тридцать операций в день! Наш старый заведующий из операционной раньше четырех не выходил» - так описывала будни ЛОР-отделения 12-й инфекционной больницы одна моя старшая коллега.
Аденоиды тогда удаляли под местной анестезией (то есть брызгали анестетик в нос и на этом все) при помощи жутковатого инструмента под названием «аденотом». Потом ребенок два часа находился в послеоперационной палате, а потом его с миром выписывали. Подобные операционные были оборудованы не только в детских больницах, но даже и в поликлиниках. Это был поток, конвейер. Утром пришли на операцию, к обеду ушли, если наступали осложнения, возвращались. Некоторым детям удаляли аденоиды по три-четыре раза. Придет такой ребёнок на операцию, удалят ему аденоиды, а через полгода он снова в кабинете ЛОР-врача с не дышащим носом.
И снова по кругу.
НОВЫЕ ВРЕМЕНА
Сейчас все по-другому. Аденоиды удаляют:
- Под наркозом
- Под контролем эндоскопа
- Разными современными инструментами – шейвером, лазером, коблатором и радиоволновым коагулятором
Во время операции удаляется вся аденоидная ткань, что сводит почти на нет вероятность рецидива, а операционная рана не кровит. Совсем не кровит. Детей выписывают на следующий день после тщательного наблюдения.
Во всем этом великолепии ложка дегтя все-таки есть.
Количество операционных в Москве, (например) где выполняются аденотомии, не превышает полутора десятков. В каждой операционной в день можно провести четыре операции, много пять (вообще-то детская отоларингология предусматривает не только удаление аденоидов, там еще и другие операции отнимают драгоценные мощности). Каждая операционная закрыта три дня в неделю – неа субботу, воскресенье и один будний день – на мойку. Итого – в неделю во ВСЕЙ пятнадцатимиллионной Москве выполняется не более ста операций по удалению аденоидов. Напоминаю – там, где раньше выполнялось более 150 операций в день.
Как считаете, не пора ли подумать о том насколько оправдано консервативное, то есть безоперационное лечение аденоидов?
Кстати.
Стоимость удаления аденоидов по расценкам системы обязательного медицинского страхования – около 500 рублей. Стоимость одноразовой насадки для шейвера, которым удаляют аденоиды, варьирует от 40 000 до 70 000 рублей.
А ЧТО, ТАК МОЖНО БЫЛО?
Консервативное лечение аденоидов – существует. Правда, все, за исключением одного-двух, способы лечения требуют обращения к врачу. Дома такое провернуть все равно не удастся. Мы с вами разберем только некоторые из них.
Лазерная терапия.
Сейчас этот способ лечения постепенно уходит в прошлое, в медицинских центрах все меньше лазерных аппаратов и все меньше врачей, владеющих лазерной терапией. Период наибольшей популярности лазерной терапии пришелся на 1990-е – 2000-е годы. Основа действия лазера – уменьшение отека тканей, которые лазером облучают. Метод полностью безопасен. Эффективность – примерно 70 % (по данным разных источников от 60 до 90%), длительность лечения – 10-14 дней
Промывания носоглотки
Такой способ лечения аденоидов применяют в небольших клиниках, которые не могут позволить себе дорогое оборудование. Суть метода – удаление гноя и слизи с поверхности аденоидов (что улучшает дыхание уже на первом сеансе) и подавление флоры на аденоидах за счет антисептических свойств растворов, которыми проводятся промывания. Метод так же полностью безопасен (но промывания дети считают неприятной процедурой). Эффективность примерно 80%. Курс лечения – 6-10 промываний, проводимых ежедневно или через день.
Криоорошение носоглотки
Теоретически – чисто теоретически – криоорошение «улучшает местный иммунитет» (хотя на самом деле это не так) а вот на практике – просто способствует снижению отеков за счет улучшения микроциркуляции. Эффективность – порядка 70%.
А вот примерно в 10% случаев помочь может только операция.
КОГДА ПРИХОДИТСЯ УДАЛЯТЬ
На самом деле показаний для удаления аденоидов три. Всего три.
- Сонное апноэ. Это тот самый случай, когда ребенок из-за аденоидов начинает отставать в развитии из-за кислородного голодания мозга. Остановки дыхания во время сна – первый звоночек, что надо бежать к отоларингологу на осмотр и брать направление на операцию.
- Рецидивирующие ГНОЙНЫЕ средние отиты и синуситы. Здесь нужно добавить – провоцируемые переохлаждением, усталостью или стрессом. Такое развитие заболеваний означает, что на аденоидах сформировался очаг хронической инфекции и лучше избавиться от него хирургическим путем.
- Неэффективность консервативного лечения. Здесь тоже необходима оговорка, вполне логичная, но короткая – лечение все же должно производиться в полном объёме и только после его неудачи должен решаться вопрос об операции.
Не доказано!
А вот если врач говорит, что «у ребенка уже формируется аденоидное лицо», рекомендацию удалить аденоиды следует, как говорится, делить на четыре. Дефекты лицевого скелета сплошь и рядом оказываются обусловлены неблагоприятным воздействием на плод на 4-10 неделе эмбрионального развития, когда лицевой скелет как раз и закладывается. К ним в первую очередь относятся скрытая расщелина мягкого неба (самый частый ее признак – это двойной небный язычок) и недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия). И то, и другое к аденоидам не имеет ни малейшего отношения.
Экссудативный средний отит (накопление жидкости в полости среднего уха) тоже недостаточное основание для проведения аденотомии. Во всем мире первое, что рекомендуют врачи – это «бдительное ожидание» (то есть наблюдение врача) в течение трех-шести месяцев, когда в большинстве случаев экссудативный отит разрешается самостоятельно. Ну а если операция и требуется, то более перспективным считается не удаление аденоидов, а установка шунтов в барабанные перепонки. Правда, в России эта операция до сих пор не вошла в рутинную практику. Шунтов, что ли мало?
