Мифами и легендами обросла тема герметизации фиссур детских зубов. Родители в полной растерянности, кому верить - не понимают. Из одного утюга доносится - "обязательно делайте, только это спасёт зубы несмышлёнышей". Другие пугают - "у нас именно после герметизации кариес появился, делали в лучшей клинике города". Третьи утверждают - "это развод на деньги, природа всё предусмотрела, не ведитесь".
Мы не занимаемся терапевтическим лечением детей в клинике! Но у меня в команде есть терапевт, которая ранее в другой клинике детишками активно занималась, именно её я привлеку для помощи в написании статьи. Елизавета Дмитриевна и не против, предоставила мне фотографии, ещё больше раскрыла тему, посвятила в тонкости.
У многих пациентов клиники и подписчиков блога есть дети, и вопрос герметизации возникает с завидной регулярностью. Чтобы мне не писать более портянок текста в ответных комментариях, а сразу давать ссылку на статью - бренчу по кнопкам сегодня. И тему закроем.
Разберёмся с фактами, цифрами и реальными историями, постараюсь обойтись без маркетинга (ибо я вообще не заинтересованное материально лицо) и страшилок.
Что такое фиссуры и почему в них "заводится" кариес
Фиссуры - это естественные углубления на жевательной поверхности зубов, моляров и премоляров. Выглядят как бороздки, ямки, щели. У некоторых они неглубокие и широкие - как канавки. У других - узкие и глубокие, как трещины в скале.
Глубина некоторых фиссур достигает 1-1.5 мм при ширине входа всего 0.1 мм. Реально, ущелье какое-то, попади в него и не выбраться. Диаметр щетинки зубной щётки, которыми пользуется большинство (средняя жёсткость) - 0.15 - 0.2 мм. Такой канат физически не может проникнуть в фиссуру.
Что вообще печально для обладателей глубоких узких фиссур - даже моя любимая щётка с 12460 щетинками диаметром 0.08 мм не достанет до дна глубокой фиссуры. И снова подпольная бактерильная дискотека будет куражиться безнаказанно.
В этих "ущельях" создаётся идеальная среда для бактерий, а они знают толк в радостях жизни - тепло, влажно, постоянный приток углеводов из пищи, отсутствие механической очистки. Streptococcus mutans (виновники кариеса) размножается там активно, у них вопрос повышения демографии не стоит вообще. "Госпрограмма" от природы даёт им и заек, и лужайки.
Исследование Университета Мичигана (2019) показало - 90% кариеса у детей 6-12 лет начинается именно в фиссурах. У взрослых этот показатель снижается до 60% - фиссуры со временем стираются при жевании.
В каком возрасте и какие зубы нужно герметизировать
- Молочные зубы (4-5 лет) - герметизация молочных моляров спорна и рекомендовать процедуру всем смысла нет. Срок службы временных зубов ограничен, они могут не успеть пострадать (хотя история из детства - мои молочные жевательные зубы, таки, сгнили). Герметики на молочной эмали держится хуже, а сами фиссуры менее выражены. Но при высоком кариес-риске и глубоких фиссурах герметизация оправданна.
- Первые постоянные моляры - шестёрки (6-7 лет). Самое важное время! Эти зубы прорезываются с незрелой эмалью, фиссуры глубокие. Герметизация в первый год после прорезывания снижает риск кариеса на 76% (Кокрейновский обзор, 2021).
- Вторые постоянные моляры - семёрки (11-13 лет). Тоже критический период. Подростки часто плохо чистят зубы, едят много сладкого. Герметизация показана.
- Премоляры (9-11 лет). Герметизируют при глубоких фиссурах.
Почему взрослым редко герметизируют фиссуры
После 18 лет герметизация уже не так эффективна и на то есть разумные причины. Эмаль полностью минерализована и более устойчива к кариесу, фиссуры частично стёрты жеванием, часто уже есть начальный кариес в фиссурах (не различимый глазом обывателя глазом), взрослые лучше чистят зубы (теоретически, ха-ха).
Однако, если у взрослого прорезался зуб мудрости с глубокими фиссурами - герметизация показана в первые 1-2 года.
Процедура герметизации фисур - вот где Rondoflex отлично показывает себя
Классический протокол схож с пломбированием зубов при лечении кариеса, но есть нюансы. Начинать стоит с профессиональной гигиены полости рта. Вот так выглядит нераскрытая фиссура 2.4 зуба после гигиены:
Рассмотрим поближе:
Далее нужно раскрыть фиссуру. Производится расширение входа тонким бором (спорный этап) и/или сразу используется аппарат Rondoflex (в данном случае бор не использовался) - вот тут он идеален! Струя оксида алюминия вычищает из фиссур всё, до чего не добраться механически:
Далее всё стандартно для пломбирования - протравливание, промывание и сушка, нанесение герметика - текучий композит, полимеризация, проверка окклюзии.
Вид финишной работы:
Без Rondoflex'а в глубине фиссуры остаются бактерии и органические остатки. Герметик "запечатывает" их внутри - закономерно получаем кариес под герметиком.
Научные данные о герметизации фиссур
Эффективность герметизации (метаанализ 2020, 35 исследований, 14000 детей):
- снижение кариеса на 76% в первые 2 года;
- на 65% через 4 года;
- на 52% через 6 лет.
Сравнение материалов (Journal of Dentistry, 2021):
- композитные герметики держатся 5-7 лет;
- стеклоиономерные - 2-3 года;
- компомеры - 3-5 лет.
Исследование в Швеции (2019, 2500 детей, 10 лет наблюдений) - кариес под герметиком развился в 3.8% случаев. Основная причина заключалась в неполной очистке фиссур перед герметизацией.
Может ли развиться кариес под герметиком?
Да, может. И вот почему:
- Некачественная очистка фиссур. Если в фиссуре остались бактерии, они продолжат вырабатывать кислоту под герметиком. Без доступа слюны (которая нейтрализует кислоту) процесс идёт даже быстрее.
- Нарушение герметичности. Микроподтекание по краям герметика. Бактерии проникают в щель между герметиком и зубом, а вычистить оттуда их невозможно.
- Частичная потеря герметика. Если откололся кусочек, в этом месте скапливается налёт. Но родители думают, что зуб защищён и расслабляются с гигиеной.
- Пропущенный начальный кариес. Не всегда можно увидеть начальный кариес на дне фиссуры. Запечатали - процесс пошёл дальше.
Кому герметизация особенно показана
- детям с глубокими фиссурами (определяется зондированием);
- при плохой гигиене (индекс налёта выше 2);
- при множественном кариесе на других зубах;
- детям с брекетами (чистка затруднена);
- при гипоплазии эмали;
- детям с особенностями развития (ДЦП, аутизм - сложности с гигиеной).
Кому не нужна герметизация
- при широких, неглубоких фиссурах;
- при уже имеющемся кариесе в фиссурах;
- при хорошей гигиене и низком риске кариеса;
- при аллергии на компоненты герметика (редко, но бывает).
Минусы герметизации (да, таковые тоже имеются)
После герметизации может появиться ложное чувство безопасности и именно это - самая большая проблема. Родители думают, что загерметизировали всё плотненько и можно расслабиться. Они перестают контролировать чистку ребёнка, разрешают больше сладкого. А герметик защищает только жевательную поверхность! Контактные поверхности между зубами, пришеечная область - всё это остаётся уязвимым. Получается парадокс - сделали профилактику, расслабились, получили кариес, но уже в других местах.
Сложность диагностики - вторая серьёзная проблема. Под герметиком не видно, что происходит с зубом. Рентген тоже не всегда информативен - герметик может маскировать начальные изменения. В итоге, кариес обнаруживается, когда поость уже большая. Видела случаи, когда под внешне целым герметиком была полость до пульпы.
Необходимость регулярного контроля, о которой забывают. Каждые 6 месяцев нужно проверять целостность герметика, нет ли сколов, подтеканий. "Сделали и забыли" - нет, не прокатит. Герметик может частично отколоться и в этом месте риск кариеса даже выше - там скапливается налёт, а вычистить сложнее.
Ну и стоимость - тоже минус. Я не знаю, сколько стоит такая процедура, но полагаю, что не все родители могут позволить себе загерметизировать ребёнку 8 моляров и, если не повезло, ещё и 8 премоляров. Сумма существенная набегает, вот в этом сомневаться не приходится. При этом гарантии, что кариеса вот точно не будет на зубах, нет - герметизация снижает риск, но не исключает его полностью.
Сколько держится герметизация и что делать, когда герметик износился
Срок службы герметика зависит от материала и качества выполнения.
По данным исследований, композитные герметики сохраняются на 100% через год у 85% детей, через 5 лет - у 50%, через 10 лет - только у 20%. Стеклоиономерные герметики держатся хуже - через 3 года остаются только у 30% детей.
Но даже частично сохранившийся герметик может продолжать защищать зуб.
Исследование в Финляндии (2020) показало: даже если герметик покрывает только 50% фиссуры, риск кариеса снижается на 35% по сравнению с негерметизированными зубами.
Нужно ли менять герметик? Тут мнения расходятся. Американская ассоциация детских стоматологов рекомендует восстанавливать герметик при любой потере целостности. Европейские коллеги более консервативны - советуют вмешиваться только при полной потере герметика или появлении кариеса.
Моя позиция - если герметик частично откололся, но фиссура стала более зрелой (ребёнку уже 12-14 лет), повторная герметизация не всегда нужна. Эмаль уже крепкая, фиссуры частично стёрлись, риск кариеса ниже. Но если откололся герметик у 8-летнего ребёнка с плохой гигиеной - восстанавливаем обязательно.
Важный момент - повторная герметизация технически сложнее первичной. Нужно полностью убрать старый герметик (иначе новый не приклеится), но не повредить эмаль. Это требует опыта и хорошего оборудования (микроскоп).
Вывод
Герметизация фиссур - это не панацея, а инструмент профилактики. Работает отлично при соблюдении трёх условий:
- качественное выполнение (с Rondoflex'ом или тщательной механической очисткой);
- регулярный контроль (каждые 6 месяцев);
- продолжение нормальной гигиены (герметик не отменяет чистку!).
Если стоматолог предлагает герметизацию без предварительной профессиональной гигиены, без Rondoflex или SANDMAN (или, хотя бы, без тщательной обработки фиссур) - лучше от процедуры отказаться и поискать другого специалиста. Лучше не делать вообще ничего, чем запечатать бактерии внутри.
Помните, что герметизация - это страховка, а не индульгенция. Зубы всё равно нужно чистить, сладкое ограничивать, к стоматологу водить. Иначе получите кариес под герметиком и счёт в два раза больше.
Если вашему ребёнку 6-7 лет и только прорезались шестёрки - не тяните. Первый год после прорезывания - критический. Потом может быть поздно.
Больше статей по терапии:
Ответы на вопросы (тут я сижу редко, нет времени всем ответить), моменты записи и прочее-прочее полезное про зубы (про себя я не пишу) - в моём тг канале:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.