Кажется, что уж винты ортодонтические запилить можно всегда - всем и, даже, сделать это припевачи. Однако, открою тайну - маленькие титановые шурупы-имплантаты, которые вкручиваются в кость и служат опорой для перемещения зубов, нужны чаще, чем имеется реальная возможность их установить. Поэтому, кто-то нуждающийся в обидном пролёте оказывается.
И что? Безнадёга? Смириться с судьбой прикажете и сеть на пятую точку ровно?
Анатомия против ортодонтии
Ортодонтические мини-имплантаты бывают разные. Классические мини-винты - диаметром 1,5-2 мм, длиной 6-10 мм. Есть и более серьёзные конструкции - подскуловые имплантаты, которые устанавливаются в область скуловой кости, они длиной до 14-16 мм. Есть нёбные импланты для верхней челюсти. Чего только нет! Разнообразие поражает.
Но все они решают одну задачу - создать неподвижную опору для перемещения зубов.
Основная зона для установки винтов на НИЖНЕЙ челюсти - Buccal Shelf.
Это костная полочка с щёчной стороны в области моляров. В норме она должна быть шириной, минимум, 5-6 мм и обладать достаточной плотностью. Но даже при хорошей анатомии не всегда удаётся установить имплантаты правильно.
У части пациентов эта полочка:
- узкая (менее 4 мм);
- недостаточно плотная;
- расположена под неудобным углом;
- покрыта толстым слоем подвижной слизистой.
На нижней челюсти альтернативы Buccal Shelf, практически, нет - ретромолярная область слишком далеко, альвеолярный отросток между корнями зубов слишком узкий. Если Buccal Shelf недостаточно выражена, стандартные имплантаты некуда ставить.
Упорные попытки установить винты при особенностях анатомии приводят к предсказуемым проблемам. Винт не держится, выкручивается постоянно. Или, что ещё хуже, мешает запланированному движению зубов - стоит прямо на пути их перемещения. Бестолковая ортодонтия, как она есть.
Что заметила - ортодонты, зачастую, вообще по поводу анатомии не парятся. Говорят хирургу, что винт им нужен тут-то или там-то. А реально ли его туда установить - да какая им разница. Пусть хирург думает. Но так не пойдёт.
Почему ортодонтические винты так важны
Чтобы понять важность проблемы, нужно разобраться с понятием анкоража. Это основа биомеханики в ортодонтии.
- Представьте ситуацию - у пациента сильная скученность зубов во фронтальном отделе. Чтобы создать место, нужно отодвинуть боковые зубы назад (дистализация). Если тянуть их от передних зубов, произойдёт встречное движение - боковые сместятся назад, но и передние "поедут" к ним навстречу. Скученность уменьшится, но не полностью, это будет что-то на корявом.
- Другой пример - глубокий прикус, когда верхние резцы перекрывают нижние больше, чем на половину. Нужно интрузировать (вдавить) верхние резцы вверх. Но от чего отталкиваться? Если от боковых зубов, они начнут выдвигаться вниз. Прикус откроется, но возникнут новые проблемы.
А теперь представьте, что есть абсолютно неподвижная опора в кости. От неё можно тянуть или толкать только те зубы, которые нужно переместить. Остальные останутся на месте. Это и есть скелетный анкораж.
До появления винтов ортодонты использовали:
- лицевые дуги (громоздкие внешние конструкции);
- нёбные бюгели (занимают всё нёбо);
- межчелюстные эластики (работают 24/7, но всё равно двигают обе челюсти).
Винты решили эти проблемы. Но что делать, когда винты поставить невозможно?
Клинический случай - отсутствие Buccal Shelf
Молодая девушка, дочь нашей пациентки, проходит лечение на элайнерах в нашей клинике. Приезжают с мамой из другого города. Задача - сложные перемещения на нижней челюсти, дистализация (движение назад) боковой группы зубов. Без анкоража такое перемещение невозможно - нужна неподвижная опора.
Компьютерная томография показала - Buccal Shelf, практически, отсутствует.
Ширина костной полочки никакая. Попытка установить мини-винты закончились бы предсказуемо - через две недели винты бы выпали, перед этим повредив слизистую оболочку щёк.
Варианты:
- Отказаться от идеального результата, довольствоваться компромиссом.
- Использовать громоздкие съёмные конструкции, если получится.
- Найти альтернативное решение.
Выбрали третий путь, конечно же.
Технология индивидуальных накостных пластин
Идея не нова - в челюстно-лицевой хирургии накостные пластины используются десятилетиями для фиксации переломов. Но адаптировать их для ортодонтии, сделать индивидуальными под конкретного пациента - это что-то новенькое, что сейчас активно внедряется в практику.
Этап 1. Цифровое планирование
Начали с полной диагностики:
- интраоральное сканирование обеих челюстей;
- КТ с шагом среза 0,5 мм для оценки костной ткани;
- фотопротокол для анализа мягких тканей.
Все данные загрузили в специализированное ПО. Программа совместила 3D-модель зубов с КТ, создав точную виртуальную копию челюстей пациентки.
Этап 2. Проектирование конструкции
Техник-ортодонт в программе спроектировал индивидуальную пластину:
- базовая часть повторяет рельеф кости (плотное прилегание);
- три отверстия под фиксирующие винты (распределение нагрузки);
- рабочий элемент - крючок для ортодонтических тяг
- толщина пластины около 1,5 мм (прочность + минимальный объём).
Материал - медицинский титан. Биосовместимый, не вызывает аллергии, выдерживает нагрузку до 500 граммов.
Этап 3. Изготовление хирургического шаблона
Параллельно с пластиной спроектировали и распечатали хирургический шаблон. Одна его часть удерживается на зубах (видно на фотографии):
Другая часть находится на кости в проекции будущих винтов, на которых конструкция будет удерживаться. Именно для сверления под винты и нужен шаблон:
- точно садится на зубы (погрешность 0,1 мм);
- имеет направляющие втулки для сверления;
- показывает хирургу точки входа винтов.
Без шаблона установка "на глазок" - это риск повредить корни зубов или нижнечелюстной нерв. Место опасное, случай не тривиальный.
Этап 4. Хирургическая установка
- разрез слизистой;
- отслойка надкостницы;
- установка шаблона на зубы;
- последовательное сверление трёх отверстий;
- фиксация пластины винтами (фото добавлю в свой ТГ канал);
- ушивание раны.
Процедура проведена с двух сторон - справа и слева.
Почему это работает
Стабильность абсолютная. Три точки фиксации распределяют нагрузку. Даже если один винт ослабнет, конструкция останется неподвижной. С мини-винтом такого запаса прочности нет - выкрутился и всё.
Независимость от качества кости. Пластина опирается на кортикальный (плотный наружный) слой кости. Мини-винт должен держаться в губчатой кости, которая у всех разной плотности.
Отсутствие помех движению зубов. Пластина находится ниже корней, не мешает перемещениям. Мини-винты часто приходится переставлять, когда движущийся корень упирается в них.
Возможность больших нагрузок. Мини-винт выдерживает тягу 200-250 граммов. Пластина - до 500 граммов. Это позволяет проводить более агрессивные перемещения.
Честно о минусах
Инвазивность. Это полноценная операция с разрезом, отслойкой надкостницы, ушиванием. Мини-винт вкручивается за 2 минуты через прокол десны.
Стоимость. Изготовление индивидуальной пластины и шаблона, сама операция - всё это выходит намного дороже, чем установка винтов.
Технологические требования. Нужен интраоральный сканер, КТ, специальное ПО, 3D-принтер для печати шаблонов или фрезерный станок.
Время изготовления. От снятия слепков до операции – 2-3 недели. Мини-винт ставится в день обращения.
Вывод
Эта технология - пример персонализированной медицины. Не пациент подстраивается под стандартные методы, а методы создаются под конкретного пациента.
Да, это дороже стандартных решений. Да, требует высокой квалификации врача и современного оборудования. Но когда речь идёт о случаях, которые раньше считались безнадёжными, цена вопроса отходит на второй план.
Если вам отказали в ортодонтическом лечении из-за "недостатка места для винтов" - стоит проконсультироваться с другими специалистами. Современные технологии позволяют найти решение во многих сложных ситуациях. Нужно только найти клинику, врачи которой владеют этими технологиями и которые честно скажут, если подобное лечение не видится реальным.
В современной ортодонтии гораздо больше безнадёжных случаев переходят в разряд надёжных.
Больше нашей ортодонтии:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг - сразу на операционном фото:
C уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.