Дифференциальная диагностика: не-психотик vs психотик
Введение
На первый взгляд пациенты с психотическим функционированием могут казаться похожими, но различия их психических структур проявляются в ключевых аспектах:
У не-психотика — даже при тяжёлом состоянии — сохраняется след прежней целостности: способность к символизации, объемность личной истории, поддерживающие объектные отношения в прошлом.
У психотика иное: нарушена символизация, внутренние представления статичны и ригидны, объектные связи нарушены и в прошлом и в настоящем.
Для аналитика эти различия определяют выбор сеттинга, цели работы, стратегию интервенций и прогноз динамики процесса.
Понятия
Прежде чем перейти к подробным различиям уточним понятия.
Психоз — острое нарушение контакта с реальностью, проявляющееся бредом, галлюцинациями, дезорганизацией мышления и поведения. Может возникать при шизофрении, биполярном расстройстве или тяжёлых органических поражениях, а также как реакция на экстремальные психотравмы. В последнем случае психоз может быть кратковременным и обратимым.
Психотическая структура — устойчивая организация психики, при которой даже в отсутствие ярких психотических симптомов (бреда, галлюцинаций) сохраняются характерные процессы: мышление, речь, идентичность, тестирование реальности, фантазматическая продукция и психологические защиты.
Ординарный психоз (лакановская школа, Ж.-А. Миллер и коллеги) описывает стабильные психотические структуры без ярких симптомов, позволяющие пациенту жить в социальной среде, но с внутренними законами, отличными от невротических.
Классификация структур психики различается по школам:
- Лакан: психотическая, невротическая, первертная структуры;
- Кернберг: психотическая, невротическая, пограничная организации;
- Французская школа (Бержере, Грин, Марти, Руссийон): психотическая, невротическая структуры и пограничное функционирование/состояние.
Во французской психоаналитической традиции принято говорить о пограничном функционировании/состоянии (1). Вопрос допустимости психотических эпизодов при пограничной организации остаётся предметом дискуссии между разными психоаналитическими школами. Представители французской школы считают, что субъект может функционировать психотически, сохраняя при этом не-психотическую структуру.
Сходство и различия
Речь и символизация
У не-психотика: речь сохраняет рефлексивность, метафоричность, пусть даже с провалами и ассоциативными затоплениями. Часто у анализанта чувство неловкости за несвойственную ему обычно «бессвязность». От сессии к сессии происходит трансформация и развитие нарратива.
ВФ психотик: речь может быть идеально структурирована и аргументирована, но всё, что он приносит, это дайджест внешних событий. В речи нет отражения внутренней жизни, только внешней. Статичность в картине мира. Может имитировать чувство юмора и «строить» шутки, понимая значение чувства юмора как социального капитала, при этом нечувствительность к иронии, нет ассоциативности.
Перенос и контрперенос
У не-психотика: перенос динамичен. Пациент может видеть в аналитике то угрожающего, то спасающего. В контрпереносе широкий спектр чувств и ощущение контакта.
ВФ психотик: перенос тотален и статичен. Аналитик превращается в фиксированную фигуру. В контрпереносе истощение, усталость, бесполезность.
Идентичность
У не-психотика сохраняется память о прошлой идентичности: он может вспомнить детство, любимые сказки, книги. В сюжетах есть динамика — идентификация с главным героем.
ВФ психотик: идентичность фрагментарна, рефлексия отсутствует. История жизни сохранена как цепочка фактов. Иногда прошлое описывается так же бредово, как настоящее.
Субъект не помнит или плохо помнит детства. Нет любимых детских сказок, в книгах,которые помнит, почти всегда отсутствует идентификация с главным героем.
Сновидения
У не-психотика сновидения сохраняют или быстро восстанавливают сюжетность и метафоричность, отражают отношение к процессу анализа.
У психотика сны фрагментарны, буквальны, часто навязчивы; а иногда переживаются как реальные события, без символизации, что усложняет аналитическую работу.
Критичность к состоянию
У не-психотика сохраняется способность к критическому осмыслению своих эмоций и защит. Может стыдиться, смущаться: «я понимаю, что это звучит глупо…». Так невротик говорит: «Я как Пол Артрейдес с рукой в гом-джабаре, я сгораю от ненависти к рандомным людям, раньше так не было», в то время как психотик искренне верит в обоснованность ненависти, страха, отвращения.
У психотика критичность отсутствует: интерпретация вызывает недоумение, раздражение или коллапс. Ригидность и убеждённость в собственной картине мира сохраняются, любые попытки прояснения воспринимаются как угроза — от растерянности и страха до агрессии.
Базовый фантазм
Фантазм — это матрица желаний. Фантазматическая сцена, через которую субъект организует получение наслаждения. Существует несколько базовых фантазмов (Лапланш), которые определяют сцены, через которые человек переживает своё отношение с Другим и миром в целом.
Невротик колеблется между истерическим полюсом — фантазмом соблазнения и обсессивным полюсом — фантазмом кастрации. Если истерик выставляет себя объектом желания — «это меня все хотят», то обсессик подавляет его, стремясь к независимости от желания Другого.
Фантазм невротика обладает определённой пластичностью. В процессе терапии субъект занимает новую позицию по отношению к собственному фантазму, обретая большую свободу.
У психотика базовый фантазм отсутствует: его заменяет «неизгладимый образ» (10,11) — ригидная сцена (триумф, насилие, соблазнение), которая задаёт его идентичность и способ взаимодействия с миром. Аналитическая задача здесь иная — поддерживать идеальный компонент этого образа. «Неизгладимый образ» выполняет функцию опоры для «Я»: он задаёт хоть какую-то идентичность — «я — жертва», «меня все хотят», «я контролирую всех». Задача аналитика — поддерживать этот образ, обеспечивающий стабильность и связь с внешним миром.
Заметки на полях: пациент в кабинете
На первый взгляд психоаналитическая диагностика противоречит идее феноменологического подхода. Частично эти противоречия можно избежать, если обратится к метафоре функционирования психики как «программного обеспечения» (ПО), которое делает нашу биологическую «машину» человеком.
Hardware («Железо»): Органические структуры мозга, нейрофизиология. Это область компетенции психиатрии. Сбой на этом уровне — это «поломка процессора или памяти» (например, болезнь Альцгеймера, шизофрения с органическим поражением).
Software («Программное обеспечение»): Собственно психика — её структура, паттерны, «прошитые» сценарии. Это уровень психотерапии. Проблема здесь — это «вирус», «устаревший драйвер» или «баг в коде» (например, невротический конфликт, дезадаптивные схемы).
Психосоматика — это интерфейс между Hardware и Software, область, где «программный сбой» начинает ломать «железо» (например, паническая атака, вызывающая реальную тахикардию), и наоборот.
Все «железо» и «программное обеспечение» служат одной цели — созданию и функционированию уникального, сингулярного «контента» — личности человека, его неповторимого внутреннего мира.
Так специалисты французской школы, часто повторяют слова Пьера Марти — основателя направления психосоматики во французской психоаналитической школе, который говорил «мы восстанавливаем работу психического аппарата». Личность — уникальна, но субъекты с одной структурой психики схожи между собой в проявлениях.
Сеттинг
Принято считать, что для психотической структуры оптимальная частота встреча — один раз в неделю, а для невротической — три раза. Но если вспомнить, что функционирование не равно структуре, то вопрос выбора частоты встреч не кажется таким уж очевидным. Поэтому критически важно правильно подобрать ту частоту встреч, которая обеспечивает оптимальную нагрузку для психики. Что может разрушить одного пациента, для другого запустит трансформационные процессы.
Место аналитика
Пока нет понимания как воспринимает пациент аналитика, на какое место ставит (Р.Раггенбасс) не стоит проявлять терапевтическую активность. Как мы обживаем пространство квартиры, расставляя милые сердцу вещички, так и пациент обживает пространство терапии, привнося и создавая в нем привычную для себя систему ролей и взаимоотношений. Понять в какую сцену (фантазма) пациент включает аналитика, поможет собственное побуждение к тем или иным интервенциям.
В работе с психотическим функционированием приходится постоянно балансировать между избыточным слиянием и избыточным дистанцированием. Технически это регулируется балансом между аналитическим (внутри дискурса пациента) и диалогическим дискурсом. Любая интервенция — это регулятор коммуникативного баланса. Плохая интервенция в таких условиях — спонтанная, поскольку важно учитывать «поправку на ветер» — на то, как может услышать это пациент. Но худшая, та, на которую аналитик не отследил реакцию пациента. Эффект необходимо отслеживать, в том числе, через собственные контрпереносные реакции.
Интервенции могут быть восприняты таким пациентом одновременно и как слишком проницательные и как банальные, интрузивные и пустые, обесценивающие и избыточно поддерживаюшие. И указывать на эту амбивалентность не стоит. Это может быть воспринято как разоблачение и закрыть пациента.
Все не то, чем кажется
Внутри собственной системы, построенной на отвержении (форклюзии) общепринятых символических связей, психотик выстраивает абсолютно стройную и логичную картину мира. В работе сначала надо «надеть моксины» пациента и понять его логику. Невротик разделяет с обществом общую символическую реальность и именно в ее рамках страдает, а психотик — строит свою собственную.
У не-психотика есть шанс вернуться к прежнему функционированию, для ординарного психотика его картина мира — единственно возможная.
Между двумя крайностями — идеального невротика и и ординарного психотика целый спектр промежуточных состояний. Например таких, когда психотический субъект одновременно находится и в мире бредовых идей и условно-критического к ним отношения.
Или когда невротик впадает в расщепление, упиваясь «благородной яростью ко всему плохому, против всего хорошего». В таких случаях важно присмотреться к объекту ненависти при манифестации расщепления, у невротика они чаще легитимные, социально одобряемые (см. текст «Юпитер, ты сердишься»).
Парадокс двойной петли
Двойная коммуникативная петля в работе с психотическими функционированием обусловлена отчасти разрывом между сознательными и бессознательными процессами при психотическом функционировании. Отсюда амбивалентность, схизис ожиданий транслируемых аналитику:
«докажи, что ты хороший объект, но я слежу, чтобы этого не случилось»
«я ищу принятие и любовь. Но я извращу их, даже сталкиваясь носом».
В глазах такого пациента, аналитик одновременно «не старается вообще, старается нет так, старается слишком».
Пациент по мере развития регресса, предается привычным фантазиям возмездия, триумфа и превентивной защиты — «я уничтожу тебя раньше, чем ты уничтожишь меня», поскольку других сценариев значимых отношений в его истории не было, он воспроизводит знакомый паттерн.
Но, главный парадокс в следующем. Если вдруг случится невозможное и аналитик однажды станет «достаточно хорошей матерью», ровно в ту секунду он перестанет быть объектом, которого так жаждал пациент. Пациенту нужна именно «настоящая мать», увидев ее «достаточно хорошей», бсз пациента перестает ее идентифицировать как объект собственных поисков. Мы ищем и находим такого исполнителя, для которого уже уготовано место на сцене нашего фантазма.
Виньетка 1
Мужчина растет с матерью — «снежной королевой», чью любовь нужно было заслуживать, но никогда нельзя было заслужить. Став большим и успешным, ищет статусных недосягаемых партнерш, чтобы завоевать их сердце своими социальными подвигами и преданной любовью. Но как только «снежная королева» тает и из бабы снежной, становится бабой нежной, любовь исчезает. Влюбляется каждый раз Кай в «снежную королеву», а не в эту чужую, теплую женщину.
Выход из петли
Миланская школа в случаях двойной коммуникативной петли рекомендует выходить на мета-уровень.
Если следовать этой идее, то достаточно позволить пациенту из мета-позиции осознать механизм, который он заводит с регулярным упорством. Это отчасти верно в отношении некоторых субъектов.
Но верно также и то, что осознание как именно пациент поддерживает гомеостаз собственного страдания психика может не переработать. И тогда, в лучшем случае сработает феномен «острова проклятых» — амнезия на инсайт. В противном же случае отыгрывание, психоз, соматизация.
Что для невротика — процесс трасформации, для психотика — смерть.
Убить аналитика
Символическое «убийство» аналитика, как «гонца донесшего дурные вести», не самый плохой выход для психики пациента. В большинстве этих случаев пациент будет прав в вердикте — аналитик не справился, оказавшись слишком проницательным, и теперь пациент вынужден восстанавливать целостность подручными средствами — прерыванием терапии, обесцениванием, соматизацией, НТП.
Кроме этого есть субъекты, которые выбирают терапевта, чтобы гарантировано «разочароваться». Обычно у таких пациентов несколько попыток терапий в прошлом, уверенность «опытного пользователя», что они знают, что им нужно и сразу «узнают своего терапевта», или «своего человека» в жизни. Нередко они воодушевлены и очаровываются, но за этим обязательно следует грандиозное обесценивание. И все же обрывая терапию, они немного исцеляются, обретая таким образом контроль над призраками прошлого — теперь они решают, кто, когда и как уйдет. Нередко разрыв происходит по причине хорошей работы, как в примере ниже. Однажды такой пациент зачитал аналитику обвинительный приговор из 32 двух пунктов о «преступном поведении аналитика» как «агента жизни», когда запрос в психоанализе был на «агента смерти» (метафоры изменены).
Заключение
Сравнительный анализ речи, идентичности, переноса, сновидений и критичности показывает, что психотический и невротический миры отличаются не только выраженностью симптомов, но и основой символизации и фантазма.
Во всех случаях психоанализ на уровне процесса активирует работу психики, через процессы символизации и психизации, но для невротика цель анализа — раскрытие и дезавуирование базового фантазма, расширение свободы субъекта. Для психотика — поддержание неизгладимого образа как суррогата фантазма, сохранение каркаса, удерживающего связь с миром и предотвращающего распад. Работу состоит не столько в реконструкции прошлого, сколько в удерживании минимального «Я», которое может функционировать в настоящем.
Успех терапии определяется разными критериями: у невротика — способность занять новую позицию в отношении собственного желания; у психотика — возможность сохранять минимальную стабильность и контакт с внешней реальностью.
Литература:
- Бержере Ж. Патопсихология. — Аспект-Пресс: Москва, 2008. — С. 246.
- Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / пер. с англ. М. Н. Георгиевой. — М. : Независимая фирма «Класс», 2000.
- Лакан Ж. Имена-Отца / пер. с франц. А. Черноглазова. — М. : Издательство «Гнозис», 2006.
- Лакан Ж. Семинар. Книга III: Психозы (1955-1956) / пер. с франц. А. Черноглазова. — М. : Гнозис, Логос, 2010.
- Лакан Ж. Семинар. Книга V: Образования бессознательного (1957-1958) / пер. с франц. А. Черноглазова. — М. : Гнозис, 2002.
- Фрейд З. Невроз и психоз (1924) // Фрейд З. Психология бессознательного. — М. : Просвещение, 1990.
- Фрейд З. Утрата реальности при неврозе и психозе (1924) // Фрейд З. Психология бессознательного. — М. : Просвещение, 1990.
- Lacan J. De la psychanalyse dans ses rapports avec la réalité // Autres écrits. — Paris : Seuil, 2001.
- Maleval J.-C. La forclusion du Nom-du-Père. Le concept et sa clinique. — Paris : Seuil, 2000.
- Жан-Клод Малеваль — Фантазмы, запечатленные в неизгладимом образе
- Жан-Клод Малеваль — «Ориентиры для ординарного психоза». Часть III, глава I
Автор: Инна Чинилина
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru