Аннотация
В связи с крайне редкой встречаемостью медуллоэпителиома зрительного нерва представляет значительные трудности для клинической и морфологической диагностики.
Медуллоэпителиома относится к врождённым новообразованиям и развивается из примитивного медуллярного эпителия, формирующегося в области нервной трубки и зачатка глазного пузыря. Наиболее типичной локализацией опухоли является ресничное тело. В то же время описания случаев с локализацией в сетчатке или зрительном нерве встречаются в литературе исключительно редко. По данным англоязычных источников, на сегодняшний день опубликовано лишь 11 подобных наблюдений.
В настоящей статье представлен клинический случай 2-летнего ребёнка, которому была выполнена энуклеация правого глаза по поводу предполагаемой ретинобластомы на основании выявленной лейкокории при офтальмологическом осмотре. Однако при гистологическом исследовании удалённого глаза была диагностирована медуллоэпителиома зрительного нерва.
Кроме того, в работе проведён краткий обзор литературы, посвящённой данной патологии.
Введение
Медуллоэпителиома относится к врождённым опухолям, происходящим из клеток примитивного медуллярного эпителия, формирующегося в области нервной трубки и зачатка глазного пузыря [1].
В офтальмологической практике медуллоэпителиома чаще всего поражает ресничное тело, развиваясь из его непигментированного эпителия. Намного реже в литературе описаны случаи локализации опухоли в сетчатке или зрительном нерве [1].
Медуллоэпителиома объединяет спектр новообразований, которые могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение [2]. Для злокачественных форм характерна инвазия в полость черепа через склеру или зрительный нерв [3].
По данным англоязычной литературы, на сегодняшний день опубликовано лишь 11 клинических наблюдений медуллоэпителиомы зрительного нерва [4,5] (Таблица 1).
Медуллоэпителиома встречается крайне редко, преимущественно у детей в первые шесть лет жизни, и характеризуется агрессивным течением с возможностью интракраниального распространения и метастазирования в головной мозг [1].
В представленной работе описан клинический случай 2-летнего мальчика, которому была выполнена энуклеация правого глаза с иссечением ретробульбарной клетчатки по поводу предполагаемой ретинобластомы. Данный диагноз был выставлен исходя из возраста манифестации заболевания и выявленной лейкокории при офтальмологическом обследовании. Однако результаты гистологического исследования позволили установить окончательный диагноз - медуллоэпителиома зрительного нерва.
Клинический случай
Мы наблюдали 2-летнего мальчика, которому была выполнена энуклеация правого глаза с иссечением ретробульбарной клетчатки по поводу предполагаемой ретинобластомы.
По словам матери, в возрасте 6 месяцев у ребёнка появилось постоянное слезотечение справа, в дальнейшем присоединились буфтальм и экзофтальм. Наследственный анамнез по офтальмологическим и системным заболеваниям не отягощён.
При офтальмологическом обследовании выявлены лейкокория и мегалокорнеа правого глаза. Остроту зрения оценить не представлялось возможным; светоощущение в поражённом глазу отсутствовало. При офтальмоскопии определялась чётко отграниченная желтоватая опухолевая масса, исходящая из зрительного нерва. Макроскопических очагов кальцинации выявлено не было.
Общее соматическое обследование патологических изменений не выявило.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) определялась тканевая опухоль правого глаза, связанная с сетчаткой и зрительным нервом. Также отмечалась отслойка сетчатки (Рисунок 1).
При макроскопическом исследовании в области диска зрительного нерва выявлено желтоватое опухолевое образование размером 0,7 × 0,4 × 0,3 см. Дополнительных патологических изменений со стороны роговицы, сетчатки, хрусталика и цилиарного тела не отмечено.
Микроскопическое исследование показало диффузную нейробластическую пролиферацию с формированием ацинарных и железистоподобных структур, выстланных кубическими и цилиндрическими мерцательными клетками. Ядра опухолевых клеток были мономорфными и гиперхромными, цитоплазма - светлой, местами с включениями меланина [рис. 2].
Опухолевые клетки располагались на муцинозном фоне, хорошо выявляемом при окраске альциановым синим [рис. 3а]. Пролиферация была ограничена областью диска зрительного нерва и сопровождалась очаговой отслойкой сетчатки.
Мезенхимальные элементы в составе эпителиальной пролиферации отсутствовали. Пролиферации, характерной для ретинобластомы, не выявлено.
По данным иммуногистохимического исследования опухолевые клетки экспрессировали синаптофизин, белок S-100 и глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP). Пролиферативная активность по маркеру Ki-67 была низкой [рис. 3].
На основании морфологической картины установлен диагноз медуллоэпителиомы I степени правого зрительного нерва.
Ретробульбарная клетчатка опухолевой тканью не инфильтрирована. При дополнительном обследовании (компьютерная томография) отдалённых метастазов не обнаружено.
Обсуждение
Медуллоэпителиома - редкая врождённая опухоль. Локализация её в области зрительного нерва встречается исключительно редко, что делает данный диагноз маловероятным по сравнению с другими внутриглазными новообразованиями детского возраста [1]. Кроме того, ошибки на этапе клинической диагностики могут быть связаны с сходством проявлений медуллоэпителиомы с другими опухолями [1].
При поражении орбитального отдела зрительного нерва клиническая картина обычно включает экзофтальм и возможный отёк ДЗН. Более заднее расположение очага проявляется картиной ретробульбарной оптической нейропатии [1]. При офтальмоскопии в ряде случаев выявляется интраокулярное распространение медуллоэпителиомы зрительного нерва, что является крайне редким признаком для опухолей данной локализации [1,5].
Дифференциальная диагностика объёмных образований зрительного нерва у детей прежде всего проводится с ретинобластомой и глиомой, а также с менингиомой. Наиболее близким по клиническим проявлениям диагнозом является ретинобластома, поскольку её классическая манифестация - белое внутриглазное образование у ребёнка. Однако некоторые особенности могут свидетельствовать в пользу медуллоэпителиомы: эпипапиллярная локализация, более медленное прогрессирование и ограниченная васкуляризация [6].
Поражение зрительного нерва также может наблюдаться при вторичном распространении внутриглазной опухоли, метастазах либо воспалительных процессах.
Специфических радиологических признаков медуллоэпителиомы зрительного нерва не описано. Для менингиомы зрительного нерва характерны нарушения зрительных функций, интракраниальное распространение и кальцификаты - аналогично медуллоэпителиоме [7]. Ретинобластома также может сопровождаться кальцификациями [8].
Микроскопически медуллоэпителиома представлена лентами нейроэпителиальных клеток, внутреннюю поверхность которых покрывает тонкая базальная мембрана. Для стромы характерна миоидная структура. Дополнительными морфологическими признаками являются переплетающиеся тяжи нейроэпителия, розетки и кистозные пространства. Выделяют два варианта медуллоэпителиомы - тератоидный и нетератоидный. Для тератоидного варианта характерно наличие гетеропластических компонентов: наиболее часто хряща, реже - мышечной или нервной ткани [8].
Опухоль может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение. Критериями злокачественного варианта являются наличие пластов слабо дифференцированных нейробластических клеток, инвазия внутриглазных или экстраокулярных структур, выраженные клеточная атипия и митотическая активность, а также саркоматозная трансформация [8].
На гистологическом уровне дифференциальная диагностика проводится с ретинобластомой, ганглиоглиомой, саркомой, аденомой пигментного эпителия сетчатки и карциномой.
При морфологическом заключении необходимо указывать степень злокачественности опухоли, так как она коррелирует с клиническим течением и прогнозом. Опухоли I степени соответствуют доброкачественным по классификации ВОЗ; II степень характеризуется выраженным клеточным полиморфизмом, повышенной митотической активностью и локальной инвазией; III степень - наличием экстрассклерального распространения и высоким метастатическим потенциалом [8].
Летальные исходы чаще всего связаны с интракраниальной инвазией или метастазированием в головной мозг, особенно при поражении заднего отдела зрительного нерва [6].
Если в процесс вовлекается только передний отдел зрительного нерва, прогноз более благоприятный. Это объясняется более ранним появлением клинических симптомов и, соответственно, возможностью своевременной диагностики, а также доступностью материала для биопсии [2,5]. Однако практически всегда отмечается интраокулярное распространение процесса.
В представленном нами наблюдении первоначально предполагался диагноз ретинобластомы. Окончательный диагноз медуллоэпителиомы зрительного нерва был установлен только после морфологического исследования. В связи с редкостью данной патологии на сегодняшний день отсутствует единый подход к выбору оптимальной тактики лечения [5].
Как показал наш случай, полное хирургическое удаление опухоли посредством энуклеации может иметь радикальный эффект. Однако выполнить его удаётся не всегда из-за возможного распространения опухолевой ткани. В ряде случаев применяется адъювантная химио- и лучевая терапия, хотя общепринятого консенсуса по их эффективности пока нет [9].
Потенциальные преимущества адъювантной химио- и лучевой терапии остаются неясными из-за малочисленности публикаций. Неоадъювантная химиотерапия также является предметом дискуссий: с одной стороны, она может облегчить удаление опухоли и улучшить прогноз, с другой - её эффективность окончательно не доказана [10].