Аннотация
Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) - редкое приобретённое заболевание, характеризующееся патологической пролиферацией и миграцией эндотелиальных клеток роговицы на радужку и в угол передней камеры. Эти процессы приводят к развитию вторичной закрытоугольной глаукомы, роговичного отёка и атрофии радужки. ICE включает три клинических варианта: эссенциальная атрофия радужки (EIA), синдром Чандлера (CS) и синдром Когана–Риза (CRS).
Заболевание чаще выявляется у женщин 20–50 лет, как правило, протекает односторонне, однако возможны редкие двусторонние формы. Диагностика основывается на комплексном офтальмологическом обследовании, включающем биомикроскопию, гониоскопию, спекулярную и конфокальную микроскопию.
Лечение направлено на контроль роговичной декомпенсации и вторичной глаукомы. Предпочтение отдается эндотелиальным методикам кератопластики (DSAEK, DMEK). Медикаментозная терапия ограничена препаратами, снижающими продукцию внутриглазной жидкости. В ряде случаев применяются антиглаукомные операции и дренажные устройства.
Прогноз определяется стадией заболевания и выраженностью осложнений. Ранняя диагностика и междисциплинарное ведение пациентов позволяют снизить риск неблагоприятного исхода и сохранить зрительные функции.
Ключевые слова: иридокорнеальный эндотелиальный синдром, ICE, эссенциальная атрофия радужки, синдром Чандлера, синдром Когана–Риза, роговичная декомпенсация, вторичная глаукома.
Введение
ICE представляет собой редкое приобретённое заболевание переднего сегмента глаза, характеризующееся атипичной пролиферацией эндотелиальных клеток роговицы с их миграцией на радужку и в угол передней камеры. Эти процессы вызывают формирование периферических передних синехий, блокаду трабекулярной сети и развитие вторичной закрытоугольной глаукомы. Дополнительно у пациентов отмечаются роговичный отёк и прогрессирующая атрофия радужки, что в совокупности приводит к стойкому снижению зрительных функций и в ряде случаев - к необратимой утрате зрения.
Клинически различают три варианта ICE: эссенциальная атрофия радужки (EIA), синдром Чандлера (CS) и синдром Когана–Риза (CRS). Несмотря на сходные механизмы, они отличаются по ведущим клиническим проявлениям: EIA характеризуется выраженными изменениями радужки, CS - преобладанием роговичных осложнений, CRS - наличием узловых образований на радужке.
ICE чаще выявляется у женщин в возрасте 20–50 лет и, как правило, имеет односторонний характер. Однако в литературе описаны случаи двустороннего поражения. Из-за редкости и клинического сходства с другими офтальмологическими заболеваниями ICE нередко диагностируется с задержкой, что увеличивает риск тяжёлых осложнений.
Актуальность изучения данной патологии обусловлена необходимостью своевременной диагностики, выбора оптимальной тактики ведения и привлечения междисциплинарной команды специалистов для предотвращения неблагоприятных исходов.
Этиология
Патогенез ICE остаётся до конца неясным. Известно, что эндотелиальные клетки роговицы в норме не обладают способностью к пролиферации, а их количество с возрастом снижается. При ICE эти клетки утрачивают стабильный постмитотический фенотип и приобретают пролиферативную активность, что приводит к нарушению барьерной и насосной функций эндотелия и развитию роговичного отёка.
Существует несколько гипотез возникновения ICE:
· Нейрокрестовая теория связывает заболевание с нарушениями в развитии клеток нервного гребня: при ICE - их патологическая пролиферация, при аномалии Петерса - нарушение миграции, при дистрофии Фукса - дефект дифференцировки.
· Мембранная теория (Cambell, Shields, Smith, 1978) рассматривает ICE как первичную дегенерацию эндотелия роговицы с образованием патологической мембраны в углу передней камеры. Её пролиферация и сокращение приводят к блокаде трабекулярной сети, деформации радужки и развитию вторичной глаукомы.
Этиологический фактор ICE окончательно не установлен. В ряде исследований выявлена ассоциация с вирусными инфекциями, прежде всего с вирусом простого герпеса (HSV): его ДНК обнаруживалась более чем у 60% пациентов с ICE. Также обсуждается роль вируса Эпштейна–Барр (EBV).
Эпидемиология
ICE относится к приобретённым заболеваниям, преимущественно односторонним. Наиболее часто он встречается у женщин в возрасте 20–50 лет. Несмотря на это, в литературе описаны случаи двустороннего поражения и выявления ICE у мужчин.
Эпидемиологические исследования демонстрируют различия в распространённости подтипов ICE в зависимости от этнической принадлежности:
- у пациентов европеоидной расы чаще диагностируется синдром Чандлера;
- в Индии наиболее распространена эссенциальная атрофия радужки - 66,7%, тогда как синдром Когана–Риза встречается значительно реже - 14,3%.
Интересным является также гендерное распределение: в индийской выборке ICE выявлялся у мужчин в 62% случаев, тогда как в Северной Америке и Европе - лишь в 17%.
Патофизиология
Основой ICE является патологическая трансформация эндотелиальных клеток роговицы, которые приобретают атипичные свойства: пролиферативную активность, миграцию на радужку и в угол передней камеры, а также признаки метаплазии (фибробластоподобные и эпителиоподобные характеристики).
Эти процессы приводят к:
- формированию периферических передних синехий и блокаде трабекулярной сети → развитию вторичной закрытоугольной глаукомы;
- атрофии радужки с изменением архитектоники и положения зрачка (корректопия, поликория);
- роговичной декомпенсации с отёком и буллёзными изменениями.
Совокупность этих нарушений вызывает прогрессирующее снижение зрительных функций.
Дополнительно предполагается роль вирусной инфекции (в первую очередь HSV), которая может индуцировать патологическую трансформацию эндотелиальных клеток и запускать воспалительно-дегенеративные процессы в тканях переднего сегмента глаза.
Гистопатология
Роговица состоит из нескольких упорядоченных слоёв, обеспечивающих её прозрачность и барьерную функцию. Эндотелий роговицы в норме является однослойным, неполимеризующимся и выполняет роль «насоса», поддерживающего дегидратацию и прозрачность роговицы.
При ICE отмечаются следующие изменения:
- эндотелиальные клетки становятся более высокими, утрачивают нормальную архитектуру, приобретают эпителиоподобные признаки;
- выявляется атипичная многослойность и наличие микроворсинок;
- при длительном течении формируется декомпенсация роговицы с помутнением и снижением прозрачности.
Развитие вторичной глаукомы связано с образованием периферических передних синехий или с ростом атипичных эндотелиальных клеток на трабекулярную сеть. Эти морфологические изменения приводят к повышению внутриглазного давления и повреждению зрительного нерва.
Клинические проявления
Основные симптомы ICE связаны с поражением радужки, роговицы и развитием вторичной глаукомы.
Жалобы пациентов:
- изменение формы зрачка (корректопия, поликория) вследствие атрофии радужки;
- снижение остроты зрения, особенно по утрам;
- появление «радужных ореолов» вокруг источников света при роговичном отёке;
- боль в глазу и головные боли - при выраженном повышении внутриглазного давления.
Внешний вид глаза зависит от варианта ICE и стадии заболевания:
- при эссенциальной атрофии радужки - изменения радужки могут быть заметны только при биомикроскопии;
- при синдроме Чандлера и синдроме Когана–Риза - чаще отмечаются выраженный роговичный отёк, глаукома и снижение прозрачности роговицы.
Офтальмологические находки:
- при биомикроскопии - характерный эффект «молоточковой серебристости» или «бронзового блеска» эндотелия;
- при спекулярной микроскопии - инверсия светотеневого рисунка эндотелиальных клеток;
- при гониоскопии - изменения в иридокорнеальном угле, образование синехий;
- при вторичной глаукоме - экскавация диска зрительного нерва.
Комплексное обследование обязательно включает биомикроскопию, гониоскопию и тонометрию. Дополнительную ценность представляют спекулярная и конфокальная микроскопия роговицы.
Диагностика
Ранняя диагностика ICE имеет решающее значение для предотвращения роговичной декомпенсации и развития вторичной глаукомы.
Основные методы:
- Щелевая лампа - оценка состояния радужки и роговицы.
- Гониоскопия - выявление широкобазисных периферических передних синехий (PAS), вовлекающих трабекулярную сеть.
- Спекулярная микроскопия - демонстрирует крупные округлые эндотелиальные клетки с феноменом «инверсии светотеневого рисунка».
- In vivo конфокальная микроскопия - позволяет визуализировать эпителиоподобные эндотелиальные клетки с выраженной полиморфностью и гиперрефлективными ядрами.
Дополнительные методы:
- при выраженном роговичном отёке - ультразвуковая биомикроскопия, обеспечивающая визуализацию угла передней камеры и PAS;
- ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки;
- тестирование полей зрения по Humphrey;
- тонометрия по Гольдману и измерение центральной толщины роговицы.
Совмещение гониоскопии, УЗ-биомикроскопии и современных методов визуализации позволяет наиболее полно оценить степень поражения и планировать дальнейшую тактику ведения пациента.
Лечение
Тактика ведения пациентов с ICE направлена на купирование роговичной декомпенсации и профилактику необратимой глаукомной нейропатии.
Хирургическое лечение роговичных осложнений
· Эндотелиальная кератопластика (DSAEK, DMEK) предпочтительнее сквозной кератопластики.
· DMEK обеспечивает более быстрый зрительный реабилитационный эффект и лучшие функциональные исходы;
· DSAEK предпочтителен при выраженных изменениях радужки и множественных синехиях;
· при повторных неудачных трансплантациях возможно применение кератопротезирования.
Медикаментозная терапия глаукомы
· Применяются препараты, снижающие продукцию внутриглазной жидкости: β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, α-агонисты.
· Простагландины противопоказаны из-за риска реактивации HSV-инфекции.
Хирургическое лечение глаукомы
· Гониотомия - эффективна на ранних стадиях, но возможен рецидив вследствие повторного образования мембраны.
· Трабекулэктомия с антиметаболитами (митомицин-С, 5-ФУ) - снижает ВГД, но часто неэффективна в долгосрочной перспективе.
· Дренажные устройства обеспечивают более устойчивый результат, однако могут обтурироваться эндотелиальной мембраной; в таких случаях предпочтительна установка трубки в цилиарную борозду.
· При неэффективности - циклодеструктивные вмешательства (диодная лазерная циклофотокоагуляция, циклокриотерапия, эндоциклофотокоагуляция).
Новые методы
· Фемтосекунд-ассистированная кератопигментация (KTP) - эффективна для устранения диплопии и светобоязни.
· Эндокапсулярные иридопластические импланты - уменьшают фотобоязнь, улучшают косметический результат при атрофии радужки.
Дифференциальная диагностика
ICE следует подозревать у молодых женщин с односторонним роговичным отёком, изменениями радужки или признаками вторичной глаукомы. Поскольку синдром имитирует ряд других заболеваний, необходим тщательный сбор анамнеза и комплексное обследование.
Синдром Чандлера (CS)
Отличать от:
- Задней полиморфной дистрофии роговицы (PPCD) - двустороннее наследственное заболевание с утолщением Десцеметовой мембраны и характерными пузырьковидными или лентообразными помутнениями. При CS Десцеметова мембрана нормальная.
- Дистрофии Фукса - двусторонняя патология без иридокорнеальных изменений; при конфокальной микроскопии выявляются гипорефлективные ядра и эндотелиальные guttae.
Эссенциальная атрофия радужки (EIA)
Отличать от:
- Синдрома Аксенфельда–Ригера (ARS) - врождённый двусторонний синдром, нередко с системными аномалиями (аномалии зубов); дифференциальный признак - задний эмбриотоксон с радужковыми тяжами.
- Аниридии - врождённое заболевание, манифестирующее в первые недели жизни, часто сочетается с гипоплазией зрительного нерва и сенсорными нарушениями.
- Иридошизиса - двустороннее заболевание пожилых пациентов, характеризующееся расслаиванием радужки.
Синдром Когана–Риза (CRS)
Отличать от:
- Tapioca-меланомы радужки - узлы на радужке, но гипопигментированные и без PAS/атрофии.
- Диффузной меланомы радужки - злокачественное образование без деформации зрачкового края и PAS, характерных для CRS.
Прогноз
Прогноз при ICE определяется стадией заболевания и наличием осложнений на момент постановки диагноза. Хирургические вмешательства на роговице не всегда позволяют полностью удалить патологический эндотелий, поэтому сохраняется риск прогрессирования периферических передних синехий и вторичной глаукомы.
По данным небольшого исследования (2018, 7 пациентов, 8 глаз), проведение DMEK у пациентов с сочетанием ICE и задней полиморфной дистрофией роговицы приводило к статистически значимому улучшению максимально корригированной остроты зрения через 6 и 24 месяца. Более крупное исследование (2020, 86 пациентов) показало 5-летнюю выживаемость трансплантата на уровне 64,3% при сквозной кератопластике и 66,8% при эндотелиальной кератопластике, без существенных различий между методами.
Осложнения
Основные осложнения ICE включают:
- аномалии радужки;
- роговичный отёк и декомпенсацию;
- вторичную глаукому (около 50% случаев, чаще при эссенциальной атрофии радужки).
При синдроме Чандлера чаще наблюдаются выраженный отёк роговицы и её декомпенсация.
Выраженность эндотелиальной патологии определяет тактику хирургических вмешательств при сочетанных заболеваниях. Например, при наличии катаракты предпочтительно проведение комбинированной операции: DSAEK в сочетании с факоэмульсификацией, что позволяет одновременно устранить эндотелиальную недостаточность и восстановить прозрачность роговицы.
Профилактика и информирование пациентов
Несмотря на редкость ICE, при выявлении одностороннего роговичного отёка, изменений радужки, зрительных нарушений или признаков глаукомы необходимо исключить данное заболевание, особенно у женщин 20–50 лет.
Своевременная диагностика и информирование пациентов о риске развития роговичной декомпенсации и вторичной глаукомы имеют ключевое значение для сохранения зрительных функций. Образовательные программы должны акцентировать внимание на необходимости регулярных обследований, строгого соблюдения назначенной терапии и важности своевременного обращения за медицинской помощью при появлении новых симптомов.
Междисциплинарный подход и роль команды
Эффективное ведение пациентов с ICE требует участия офтальмологов разных профилей: специалистов по глаукоме, роговице, катарактальной хирургии.
- Офтальмолог обеспечивает раннее выявление заболевания и направление к узким специалистам.
- Глаукоматолог ведёт контроль внутриглазного давления и проводит антиглаукомные вмешательства.
- Роговичный хирург отвечает за восстановление прозрачности роговицы и проведение кератопластики.
- Катарактальный хирург может комбинировать вмешательства при сопутствующих изменениях хрусталика.
Согласованное взаимодействие команды специалистов, а также активное вовлечение пациента в процесс лечения, позволяют повысить эффективность терапии и снизить риск неблагоприятных исходов.