Гражданин Всеволод Анатольевич @bag (Внук Эзопа) поделился мнением об исследовании, проведённом в 2018-м году на тему нежелательных и побочных эффектов КПТ. Несмотря на относительно нелицеприятное изложение, я всё же отмечу некоторые моменты, которые Всеволод Анатольевич подал с драмой или донёс превратно, но сперва взглянем на основные положения исследования.
Кратко об исследовании
Побочные эффекты — это негативные реакции на правильно проведённое лечение, которые необходимо отличать от нежелательных событий или последствий неадекватного лечения.
Обычно мы говорим о психотерапии только в категориях пользы и эффективности. КПТ имеет солидную доказательную базу, рекомендована международными гайдлайнами и помогает миллионам людей. Но у любого эффективного метода есть издержки. И исследование 2018 года из Берлинского университета Шарите как раз об этом — о нежелательных событиях и побочных эффектах.
Сто обученных КП-терапевтов описывали одного из своих пациентов, прошедшего минимум 10 сессий и рассказывали, были ли негативные последствия. Чтобы избежать замалчивания, использовали специальный чек-лист, который систематически проходил по возможным проблемам.
Авторы разделили проблемы по трём уровням:
- Нежелательные события (Unwanted Event, UE) — всё плохое, что произошло в период терапии, даже если негативное событие к терапии отношения не имело.
- Неблагоприятные реакции на терапию (Adverse Treatment Reaction, ATR) — события, которые терапевт счёл связанными с самой терапией.
- Побочные эффекты (Side effect, SE) — те неблагоприятные реакции на терапию (ATR), которые возникли при корректно проведённой терапии.
Почти у всех пациентов (98 из 100) были какие-то нежелательные события. В среднем около четырёх событий на человека (3,7), но только часть из них оказалась связана именно с терапией: у 43 пациентов был хотя бы один побочный эффект.
Среди них: временное ухудшение состояния и стресс, усиление симптомов и конфликты с близкими на фоне изменений пациента. Большинство побочных эффектов были лёгкими или умеренными, но у 18% они были тяжёлыми или очень тяжёлыми. Примерно у 9% побочные эффекты сохранились на недели или месяцы.
Игнорировать такие побочные эффекты нельзя, ибо они могут стать фактором, который выведет пациента на новые проблемы или новый виток старых. Несмотря на наличие негативных эффектов, иногда действительно должно стать хуже, чтобы состояние улучшилось.
Терапевты часто сначала отрицали наличие негативных последствий и соглашались с ними только после прохождения чек-листа. Терапевты должны сами прогнозировать возможность побочных эффектов и информировать об этом пациентов.
Интерпретация Внука Эзопа
Оказалось, что в среднем на каждого клиента приходилось почти 4 нежелательных явления.
... 43% клиентов столкнулись как минимум с одним настоящим побочным эффектом
Да, опросили 100 терапевтов, каждый из которых рассказал об одном текущем пациенте. Терапевты отчитались о 372-х случаях нежелательных событий (НС), что составляет в среднем по 4 (3,7) НС. И у 43-х пациентов наблюдался как минимум один побочный эффект, у 31-го пациента был только один, а у одного максимальное количество — 4.
Какими они были? Самые частые — это невыносимый стресс, временное ухудшение состояния и — что особенно важно — напряжённость в семье.
Я бы не стал переводить "negative wellbeing/distress" как "невыносимый стресс", а "worsening of symptoms" как ухудшение состояния. Если ухудшение состояния является родительским по отношению к ухудшению симптомов и имеет право на жизнь, то определять дистресс как невыносимый стресс — неуместно драматизировать.
Негативное самочувствие и дистресс встречались у 27% пациентов, ухудшение симптоматики — 9% и напряжённость в семейных отношениях — 6%.
Более чем в 40% случаев эти эффекты были тяжёлыми. А каждый четвертый длился недели или даже месяцы.
35,1% случаев — тяжёлые; 5,3% — очень тяжёлые. У 18% и 3% пациентов соответственно.
В исследовании приводятся примеры: появление суицидальных мыслей, болезненные расставания, отчуждение от родственников, мучительное чувство стыда и вины, выплывшее наружу, и такие интенсивные эмоциональные всплески на сессиях, что казалось, сердце разорвётся.
Авторы исследования пишут:
Examples describe severe and persisting side effects such as suicidality, breakups, negative feedback from family members, withdrawal from relatives, feelings of shame and guilt, or intensive crying and emotional disturbance during sessions.
В примерах приведены некоторые довольно тяжёлые для описания случаи, но их я здесь пересказывать не буду.
Ещё один поразительный вывод: чаще всего побочные эффекты возникали у клиентов с менее выраженными симптомами. Парадокс? Вовсе нет. Просто при тяжёлой депрессии или тревоге сама болезнь настолько доминирует, что её симптомы маскируют всё остальное. А когда становится чуть легче, становится видна «цена» лечения.
Не совсем понимаю смысл абзаца. В исследовании действительно обнаружили, что между симптомами пациентов и побочными эффектами есть отрицательная корреляция, то есть пациенты с менее тяжёлыми симптомами чаще сталкивались с побочными эффектами.
Объяснения два: а) симптоматику тяжёлых состояний сложно переплюнуть и б) данный эффект может быть артефактом исследования на малой выборке.
Авторы исследования пишут, что оценка тяжести симптомов (по показателям FSCL была единственной переменной, которая сама по себе могла достоверно предсказать пациентов с побочными эффектами.
Самое тревожное в этом исследовании — даже не цифры, а то, как на них отреагировали сами терапевты.
Им сначала задали простой вопрос: «Были ли у вашего клиента нежелательные последствия?». 74% уверенно ответили: «Нет».
Не заметил уверенного "нет" в тексте.
Кроме того, в статье исследования есть очень важный пункт в части ограничений:
Поскольку около половины пациентов получали дополнительные психотропные препараты, мы не можем отнести наличие побочных эффектов только на счет психотерапии.
Что означает, что побочные эффекты, обнаруженные в исследовании, могли быть следствием приёма психотропных препаратов.
А прямо за ним:
Использование только рейтингов терапевтов ограничивает обобщаемость результатов как таковых. Вполне возможно, что пациенты будут считать те же события, отмеченные терапевтами, желательными и полезными, а не нежелательными (например, разрыв отношений) или вызванными не психотерапией, а некоторыми аспектами, не связанными с терапией (например, потерей работы).
Другие исследования
- Мета-анализ 19 РКИ + повторы двух РКИ (2023-й год) показал что ~10% участников сообщили хотя бы об одном неприятном событии, а около 17% прервали терапию. В отдельных исследованиях ухудшение симптомов встречалось у ~ 10% пациентов. Не все пациенты считали адверсивные события негативными или побочными эффектами.
- Мета-анализ РКИ при ПТСР (2022-й год) показал, что в большинстве случаев риск ухудшения и и серьёзных негативных событий был низким (около 5% участников). Кроме того, психологическое вмешательство по сравнению с ненаправленными контролями уменьшали риск ухудшения.
- Кросс-секционный опрос терапевтов (КПТ и психодинамических, 2024-й год) показал, что 61% пациентов сталкиваются с нежелательными событиями, а 33% связаны с минимум одним побочным эффектом, вызванным терапией. Наиболее частые: ухудшение симптомов и напряжения в семейных отношениях.
Есть и более ранние исследования. Не сказал бы, что тему побочных эффектов КПТ исследователи обходят стороной. Исследования начали проводить совместно с большим ростом популярности КПТ.