В своей практике я постоянно ищу научные ориентиры. Одно из исследований, совсем недавнее которое произвело на меня впечатление, касается вопроса: Что же все таки помогает (предсказывает успех) в психотерапии: специфические факторы (техники, методики и подход) или общие факторы (ожидания, альянс, эмпатия терапевта)?
Исследование Б. Уэмполда и его коллег (2015), которые провели качественный мета-анализ исследований в области психологии и психотерапии за 10 лет, показывает, что в терапии техники и методики и даже подход не так важны, как общие факторы - ожидания, эмпатия, альянс.
Уэмполд и его предшественники (начиная с Розенцвейга в 1936 г.) задались вопросом: Сильно ли различаются величины эффекта у разных видов терапии?
В результате оказалось, что нет. Когда методы сравниваются между собой в строгих рандомизированных контролируемых испытаниях, разница в их эффективности либо отсутствует, либо является очень маленькой и статистически незначимой.
Photo by Mathias Reding
Вердикт Додо. Эти выводы получили запоминающееся название «Вердикт Додо» — «Все победили, и все должны получить призы» (Л. Кэрролл “Алиса в стране чудес”). Это означает, что не существует одного «самого лучшего» подхода. Все основные зарекомендовавшие себя методы работают примерно одинаково хорошо.
Если бы конкретные техники были главным фактором, мы бы видели огромную разницу между подходами. Но ее нет. Следовательно, должен существовать какой-то другой, общий для всех терапий механизм, который и объясняет положительный результат. Что предсказывает успех?
Дальше был проведен анализ исследований, где измерялись: качество рабочего альянса между терапевтом и клиентом, эмпатия терапевта, согласие по целям и задачам терапии, способность терапевта вселять надежду (ожидание положительного изменения). Мета-анализы показывают, что именно эти факторы являются надежными предсказателями успеха терапии, независимо от того, какой метод используется.
Если бы работала только техника, то качество отношений между терапевтом и клиентом не должно было бы так сильно влиять результат. Но оно влияет, и очень сильно.
Диаграмма М. Ламберта (1992), которая упоминается в работе Уэмполда, упрощенно вклад в успех терапии раскладывается на части:
Факторы клиента и внешней среды (~40%): Устойчивость, мотивация, поддержка семьи, случайные позитивные события в жизни клиента. Это самый большой кусок.
Общие факторы (~30%): Как раз те самые отношения, альянс, эмпатия, надежда.
Эффект плацебо/ожидание (~15%): Вера в сам метод и в экспертизу терапевта.
Специфические техники (~15%): То, что уникально для КПТ, гештальта и т.д.
Критика и нюансы. Модель Уэмполда — не истина в последней инстанции, и у нее есть критики. Есть исследования, которые утверждают:
Для конкретных расстройств (например, фобии, ОКР) техники экспозиции (ключевой элемент КПТ) показывают бóльшую эффективность, чем другие методы. То есть специфические техники все же могут быть важнее общих факторов в узких случаях. Это не отменяет парадигму общих факторов: в рамках той же экспозиционной терапии качество альянса остается критическим фактором, определяющим, дойдет ли клиент до конца лечения или бросит его.
Сложно полностью отделить общие факторы от специфических. Часто терапевты используют технику именно для построения альянса и передачи эмпатии.
Исследования Уэмполда — это не эксперимент, а глобальный статистический синтез мировой научной литературы по психотерапии. Мета-анализ позволил увидеть общие закономерности, невидимые в отдельных небольших исследованиях. Этот анализ привел к парадигмальному сдвигу: от войны методик к пониманию терапии как исцеляющих человеческих отношений, в рамках которых техники являются полезными, но не главными инструментами.
Лично на меня это произвело впечатление и в чем-то позволило вздохнуть с облегчением, ведь можно выбирать терапевтический подход, ориентируясь на его близость собственным взглядам и ценностям, без лишних тревог о существовании неких «истинно правильных» или «самых эффективных» методов. И что особенно важно, хотя конкретные техники, безусловно, важны, именно человеческие отношения, вопреки скептицизму, играют ключевую роль в успехе терапии.
Что думаете?
Автор: Ольга Любимова
Психолог, Нарративный подход
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru