Клиент в особом положении

Сегодня очередной разбор в рубрике "Вопрос супервизору"

Вопрос:

Я работаю с одной пациенткой уже несколько лет.

Сейчас ее ребенку 2,5 года, и она беременна вторым.

Она не очень стабильно выдерживает сеттинг, а с рождением ребенка сеттинг стал совсем нестабильный. Когда она вернулась в терапию после перерыва, мы договорились об определенной стоимости (при условии регулярных сессий). Если это будут разовые сессии по запросу, то стоимость будет выше. Она сказала, что будет ходить регулярно. Но получается, что клиентка регулярно отменяет сессии якобы по уважительной причине и по факту ходит 1–2 раза в месяц.

Я хочу ввести правило, что оплачиваются ВСЕ сессии вне зависимости от причины пропуска (так я рассчитываю сделать сеттинг регулярным). Но у меня есть сомнения в этом шаге, так как клиентка беременна. Я опасаюсь, что может подняться сильная агрессия и это скажется на беременности.

Как вы считаете, в данной ситуации стоит делать скидку на беременность и не вводить правило оплаты всех сессий ?

Или это правило скорее стабилизирует сеттинг, а заодно и состояние клиентки?

Ответ:

Эту ситуацию можно рассматривать двояко, не только с точки зрения сеттинга, но и не забывать, что все, что происходит в терапии, имеет отношение к внутреннему миру клиента, к его конфликтам. И с этой перспективы я бы обратила внимание на два момента.

Во-первых, стоит подумать, что означает фантазия терапевта о том, что обсуждение установки более строгого сеттинга может навредить беременности клиентки. То есть здесь определенно просматривается идея нападения на ее беременность, на будущего ребенка со стороны терапевта. Возможно, таким образом разыгрывается бессознательная драма в отношениях клиентки со своей матерью, в рамка которой первая фантазирует, что мать может напасть на ее детородную функцию и отнять у нее будущего ребенка. Либо это связано с неким детским опытом пациентки, когда она злилась, например, в связи с тем, что у нее рождались младшие сиблинги, а ей хотелось быть единственным ребенком.

Отсюда вытекает вторая идея, имеющая отношение к сеттингу: в силу беременности пациентка имеет право на особые преференции, на то, чтобы терапевт работал с ней со скидкой, но при этом она могла отменять сессии по своему желанию и без оплаты. Возможно, таким образом манифестирует желание быть особым пациентом, с которым терапевт работает на других условиях, нежели со всеми остальными. Это, опять же, может быть связано с детской фантазией пациентки о том, что если бы она была единственным ребенком, то родители относились бы к ней по-особенному, выполняли все ее желания и требования.

Если же вернуться к чисто технической стороне вопроса, к сеттингу, то, на мой взгляд, начать стоит с того, чтобы обратить внимание клиентки на изначально другие договоренности: напомнить ей, что она планировала приходить каждую неделю, а сейчас приходит один-два раза в месяц, и что на таких условиях она не может пользоваться той скидкой, которую терапевт ей предложила при регулярных встречах. Сказать, что клиентка может либо приходить каждую неделю с оплатой пропусков, либо приходить по запросу, но тогда за ней не будет закреплено постоянное место и скидка аннулируется. При этом важно, чтобы это обсуждение не выглядело как ультиматум.

Я думаю, предположение терапевта о том, что пациентка сильно разозлится в ответ на предложение терапевта поговорить о сеттинге, может быть связано с тем, что сам терапевт чувствует злость в моменты, когда, с одной стороны, клиент пользуется особыми условиями, а с другой — терапевт не чувствует в себе сил обсудить сложившуюся ситуацию.

Но если начать обсуждение с того, что ситуация с сеттингом сейчас несколько непонятная и те договоренности, которые были изначально, не соблюдаются, а значит,нужно эту ситуацию исправить и передоговориться на другие условия, то вряд ли это вызовет у пациентки такой всплеск негативных эмоций, способный отразиться на ее здоровье.

Поделитесь в комментариях, приходилось ли вам сталкиваться с подобными случаями, когда из-за особого состояния пациента вам было сложно соблюдать сеттинг?

Автор: Ирина Калинина
Психолог, Психоаналитический терапевт

Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru