Клинические "красные флаги" (симптомы и находки)
Это самый частый путь к подозрению на болезнь Гиппеля-Линдау (VHL), когда у человека нет установленного диагноза. Врач или сам человек начинает "складывать пазл" из различных симптомов.
Моя первая "находка" на глазном дне была в 1994 году. И только в 2018, уже при наличии трёх образований (голова, глаз, поджелудочная) и поликистоза, было высказано предположение о генетической природе заболевания и его системности. В 2022 диагноз установлен инструментально и только в 2025 подтверждён генетически.
Ключевые моменты, которые должны насторожить вас:
1. Наличие нескольких опухолей в разных органах, особенно характерных для VHL:
- Гемангиобластомы центральной нервной системы, раньше их называли ангиоретикуломами. Это самая частая опухоль при VHL. Если при МРТ головного или спинного мозга находят не одну, а несколько таких опухолей — это мощнейший сигнал для проверки на VHL. Но достаточно и одной. Как вариант мутации возможно наличие астроцитомы (более злокачественное развитие событий). "Любимое" место — задняя черепная ямка.
- Феохромоцитома: Опухоль надпочечников, вызывающая скачки давления, панические атаки, потливость, головные боли. Особенно подозрительно: множественные феохромоцитомы (в обоих надпочечниках), феохромоцитома в нетипичном месте (вне надпочечников, также называемая параганглиомой), феохромоцитома в молодом возрасте.
- Рак почки (светлоклеточный почечно-клеточный рак): особенно если опухоль множественная или поражает обе почки одновременно. Первично-множественные раки — частое явление при VHL. Раньше довольно часто этим пациентам ставили гипернефрому, удаляли почку и делали спорную терапию. Но об этом в другой раз.
- Опухоли поджелудочной железы: серозные цистаденомы (обычно доброкачественные, но множественные), можно забить и забыть. Нейроэндокринные опухоли (могут быть злокачественными, но при VHL риск сведён к минимуму). Это также отдельная тема для разговора — данное заболевание само по себе орфанное и требует отдельного наблюдения.
- Опухоли сетчатки (гемангиобластомы). Ошибочно могут выставить диагноз гамартома или гемангиома. Вызывают нарушения зрения. Обнаруживаются при осмотре офтальмолога. Наличие даже одной такой опухоли в молодом возрасте — повод задуматься о VHL. Иногда произрастают из диска зрительного нерва. Но даже такие случаи сейчас успешно оперируют в СПб в филиале МНТК им. Фёдорова.
- Опухоли эндолимфатического мешка (внутреннего уха). Могут вызывать потерю слуха, шум в ушах, головокружение. Редкий вариант развития событий.
- А также папиллярная цистаденома широкой связки матки и придатка яичка.
2. "Нетипичное" течение распространенных болезней:
- Диагностика одной из вышеуказанных опухолей в очень молодом возрасте (10-30 лет), когда эти болезни в целом нетипичны.
- Появление новой опухоли после того, как была успешно вылечена первая (например, после удаления гемангиобластомы мозжечка через несколько лет обнаруживается феохромоцитома или рак почки).
3. Семейный анамнез (но не всегда очевидный). Если у близких родственников (родители, братья, сестры) были диагностированы опухоли, характерные для VHL. Важный нюанс: VHL имеет высокую пенетрантность, но разную экспрессивность. Это значит, что у родителя болезнь могла проявиться, например, только опухолями глаз, а у ребенка — тяжелыми опухолями мозга и почек. Поэтому важно уточнять не конкретный диагноз "VHL", а были ли в семье случаи рака почки, опухолей мозга, слепоты в молодом возрасте, внезапных смертей от "инсульта" (на самом деле, кровоизлияния в мозг вследствие опухоли).
Профилактическое обследование (скрининг) у членов семьи
Это второй, более "прямой" путь. Если у кого-то в семье уже подтвержден генетический диагноз VHL (вот как у меня), то все его кровные родственники (дети, братья, сестры) должны пройти генетическое тестирование (чаще секвенирование по Сенгеру). Подозрение возникает здесь не из-за симптомов, а из-за высокого риска. Если у родственника находят ту же мутацию гена VHL, ему ставят диагноз VHL до появления каких-либо симптомов и начинают регулярное наблюдение. Так как самое важное — своевременная диагностика.
Алгоритм действий при подозрении (если диагноза нет)
1. Консультация врача-генетика или узкого специалиста: Если у вас или вашего врача есть подозрения, основанные на симптомах или семейной истории, лучший шаг — обратиться к врачу-генетику. Также можно начать с профильного специалиста в зависимости от симптомов: невролога/нейрохирурга (при проблемах с ЦНС), офтальмолога (зрение), эндокринолога (надпочечники), уролога (почки).
2. Тщательное обследование: МРТ головного и спинного мозга с контрастом, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости (почки, поджелудочная железа, надпочечники), осмотр глазного дна офтальмологом, анализы крови на гормоны (катехоламины для исключения феохромоцитомы), аудиометрия.
3. Генетический тест: это золотой стандарт диагностики. Анализ крови на мутацию в гене VHL. Если мутация найдена — диагноз подтвержден. Отрицательный тест при наличии характерных опухолей тоже очень важен, но требует особой интерпретации врачом. Позднее расскажу, где и как это лучше делать. Еще и бесплатно.
Крайне важно помнить...
VHL — болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования. Это значит, что если один из родителей болен, риск передачи мутации ребенку составляет 50%.
Ранняя диагностика спасает жизнь. При выявлении болезни до появления симптомов можно регулярно мониторить состояние органов и удалять опухоли на ранней, безопасной стадии, предотвращая тяжелые осложнения (слепоту, повреждение мозга, метастазы рака почки).
Подозрение на болезнь Гиппеля-Линдау возникает при сочетании опухолей, характерных для этого синдрома, особенно в молодом возрасте, или при отягощенном семейном анамнезе. Если у вас есть такие подозрения — не откладывайте визит к специалисту для углубленного обследования. А также пытайтесь доказать узким специалистам, что пора бы связать ваши опухолевые проявления друг с другом. Проблема остается в том, что наши спецы, как райские птицы — вместе "не поют".