Остеопороз

Что такое остеопороз?

Остеопороз — это хроническое системное заболевание скелета, при котором нарушается равновесие между разрушением и формированием костной ткани. В результате кости становятся более хрупкими, снижается их минеральная плотность, нарушается архитектура и упорядоченность костных балочек. Простыми словами, остеопороз — это «разреженность» костей, из-за чего они ломаются даже при минимальной нагрузке или падении с высоты собственного роста.

Почему его называют «диффузным остеопорозом»

Термин «диффузный» подчеркивает, что процесс носит системный характер и поражает весь скелет, а не отдельные кости. Чаще всего переломы происходят в зонах с наибольшей нагрузкой или анатомической уязвимостью — это тела позвонков, шейка бедра, дистальный отдел предплечья (перелом луча в типичном месте), ребра.

Диагностические критерии

Основным методом диагностики является денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DXA). Она измеряет минеральную плотность кости (BMD, bone mineral density).

• T-score от −1 до −2,5 указывает на остеопению — предболезненное состояние, когда кость уже теряет прочность, но переломы случаются не всегда.
• T-score ≤ −2,5 говорит о сформировавшемся остеопорозе.
• Если при этом уже есть перелом, вызванный минимальной травмой, речь идет о тяжелом остеопорозе.

Распространенность

Заболевание встречается у людей любого возраста, но чаще всего — у женщин в постменопаузе. В этот период уровень эстрогенов резко падает, и кость начинает быстро терять минеральные вещества. Согласно статистике, каждая третья женщина после 50 лет сталкивается с переломами, связанными с остеопорозом. Мужчины тоже подвержены болезни, но несколько позже — обычно после 60–65 лет, особенно если присутствуют дополнительные факторы: гипогонадизм, злоупотребление алкоголем, курение, длительный прием стероидов или низкий уровень физической активности.

Причины

Гормональные механизмы

Основной триггер развития остеопороза у женщин — резкое снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы. Эстрогены тормозят работу остеокластов (клеток, разрушающих кость), а при их дефиците резорбция начинает преобладать над костеобразованием. Именно поэтому остеопороз у женщин после 50–60 лет встречается особенно часто и считается одной из ключевых проблем постменопаузального периода. У мужчин аналогичный эффект даёт дефицит тестостерона, особенно при гипогонадизме или возрастном снижении уровня андрогенов.

Медикаментозные и эндокринные факторы

Наиболее частая причина вторичного остеопороза — длительный приём глюкокортикостероидов, которые блокируют остеобласты и ускоряют разрушение костной ткани. Также остеопороз может развиться при:

• гипертиреозе или передозировке тироксина при лечении гипотиреоза;
• гиперпаратиреозе, когда избыток паратгормона «вымывает» кальций из костей;
• гиперпролактинемии, влияющей на половые гормоны.

Дефицит витаминов и нутриентов

Недостаток витамина D приводит к нарушению усвоения кальция и фосфора, без которых невозможна нормальная минерализация кости. Хронический дефицит кальция в рационе усиливает этот процесс. Отдельную роль играет низкое потребление белка: без него замедляется синтез коллагена — органической основы кости.

Хронические заболевания

Остеопороз нередко сопровождает болезни ЖКТ, которые мешают усвоению нутриентов (целиакия, воспалительные заболевания кишечника, синдром мальабсорбции), хроническую болезнь почек, а также онкогематологические процессы. У таких пациентов развивается так называемый вторичный остеопороз, требующий особого подхода к лечению.

Образ жизни

Факторами риска являются малоподвижность, курение, злоупотребление алкоголем и кофеином. Иммобилизация (например, после травм или инсульта) резко ускоряет потерю костной массы.

Клиническое значение

Классический сценарий: человек получает первый перелом (лучезапястного сустава или позвонка), и уже после этого выявляется снижение костной плотности. Такой «остеопороз после перелома» повышает риск новых травм в разы, поэтому врачи подчеркивают: профилактика и своевременная диагностика важнее, чем лечение осложнений.

Симптомы остеопороза

Коварство остеопороза в том, что долгое время он протекает бессимптомно. Пациент может чувствовать себя здоровым, пока не произойдет первый перелом. Поэтому остеопороз часто называют «тихим вором костей».

Ранние признаки

На начальных стадиях заболевание проявляется косвенно:

• Снижение роста на 2–3 см и более — связано с постепенными компрессионными переломами позвонков.
• Изменение осанки: появляется сутулость, формируется «вдовий горбик» (патологический кифоз).
• Эпизоды дорсалгии — боли в спине, возникающие внезапно после минимальной нагрузки (наклон, поднятие сумки, кашель). Эти боли чаще носят подострый характер и постепенно переходят в хронические.

Боли при остеопорозе

Термин «боли при остеопорозе» обычно относится к компрессионным переломам тел позвонков:

• Вначале это острая, резкая боль, усиливающаяся при движении или нагрузке.
• Со временем она становится тупой и хронической, сопровождается ограничением подвижности.
• В быту пациенты нередко говорят, что «болят суставы», хотя на самом деле источник боли — костные структуры позвоночника.

Первые переломы

Классический сценарий: перелом при падении с высоты собственного роста, который в норме не должен приводить к травме.

• У женщин в постменопаузе это чаще переломы запястья (лучевая кость в типичном месте).
• Позже присоединяются переломы позвонков и шейки бедра, которые наиболее опасны.
• У мужчин переломы тоже происходят, но чаще в более старшем возрасте и при наличии факторов риска (курение, алкоголь, низкий уровень тестостерона).

Симптомы у женщин

У женщин постменопаузального возраста остеопороз проявляется типично:

• снижение роста и изменение фигуры,
• боли в спине,
• переломы даже при минимальной нагрузке,
• прогрессирующее ограничение подвижности.

Симптомы у мужчин и пожилых людей

У мужчин остеопороз нередко диагностируется позже, и первые проявления — уже переломы. У пожилых людей любого пола добавляются осложнения: снижение подвижности, хроническая боль, страх падений, инвалидизация.

Осложнения остеопороза

Самое опасное осложнение — низкоэнергетические переломы. Они происходят при минимальной травме, например, при падении с высоты собственного роста или даже при неловком движении.

• Переломы позвонков приводят к хронической боли, формированию патологического кифоза («вдовий горбик»), снижению роста, ограничению дыхательных движений грудной клетки. Это повышает риск пневмоний, тромбоэмболий и ухудшает качество жизни.
• Перелом шейки бедра — наиболее тяжёлое осложнение у пожилых пациентов. Он связан с высокой смертностью в течение первого года и часто ведёт к полной утрате самостоятельности.
• Переломы лучевой кости, плеча делают невозможным полноценное самообслуживание и повышают риск последующих падений.

Помимо физических последствий, часты депрессия, страх падений, социальная изоляция, что формирует замкнутый круг ухудшения состояния. Именно поэтому клинические рекомендации подчёркивают важность раннего выявления и профилактики падений.

Диагностика

Главный метод — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) в области поясничного отдела позвоночника и проксимального бедра.

• T-score ≤ −2,5 подтверждает остеопороз.
• T-score от −1 до −2,5 указывает на остеопению.
• Наличие перелома на фоне низкого T-score классифицируют как тяжёлый остеопороз.

Дополнительно применяют:

• Вертебральная морфометрия (VFA) и рентген для выявления «немых» компрессионных переломов.
• FRAX-калькулятор для оценки 10-летнего риска переломов — помогает решить, можно ли ограничиться профилактикой или начинать медикаментозное лечение.
• Лабораторные тесты: кальций общий и ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, витамин D (25(OH)D), ТТГ, общий белок. При необходимости — паратгормон, тестостерон у мужчин, маркеры костного обмена.

Диагностика позволяет отличить первичный постменопаузальный остеопороз от вторичных причин и правильно выбрать терапию.

Лечение

Подход всегда комплексный и отвечает на ключевой вопрос: «как лечить остеопороз?».

1. Коррекция факторов и образа жизни
   Кальций и витамин D — основа терапии. Взрослым требуется 1000–1200 мг кальция (с пищей + добавки) и 800–2000 МЕ витамина D в сутки.
   Физическая активность обязательна: силовые тренировки с отягощением, ходьба, упражнения на равновесие. Это снижает риск падений и укрепляет кость.
   Отказ от курения и алкоголя.
   Белок в рационе не менее 1–1,2 г/кг/сут.
   
2. Медикаментозная терапия
   Препараты подбираются по риску переломов:Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандроновая кислота, золетроновая кислота) — первая линия. «Кислота при остеопорозе» обычно означает золетроновую кислоту 1 раз в год внутривенно.
   Деносумаб — подкожный укол раз в 6 месяцев. Подходит, если бисфосфонаты неэффективны или противопоказаны.
   SERMs (ралоксифен) — для женщин в постменопаузе при низком риске тромбозов.
   Терипаратид, абалопаратид, ромосозумаб — анаболические препараты при тяжёлом остеопорозе с множественными переломами. Они стимулируют рост новой костной ткани.
   
3. Профилактика падений
   Очень важна у пожилых пациентов: хорошее освещение в доме, нескользящая обувь, устранение ковров и препятствий, регулярные упражнения на баланс.
4. Наблюдение
   Контроль витамина D, кальция, функции почек.
   DXA каждые 1,5–2 года.
   При боли в бедре или паху на фоне терапии — исключение редких осложнений (атипичный перелом).
   Перед долгосрочной терапией — стоматологический осмотр (для профилактики остеонекроза челюсти).
   

Профилактика остеопороза

Профилактика остеопороза должна начинаться задолго до появления первых переломов, так как потеря костной массы развивается постепенно и часто незаметно для пациента. Основу составляет комплекс мер, направленных на сохранение прочности костей, поддержание нормального обмена кальция и витамина D, а также на снижение риска падений.

Рациональное питание играет ключевую роль. Суточная потребность взрослого человека в кальции составляет около 1000–1200 мг, при этом предпочтительно получать его из натуральных продуктов: молочных изделий, твёрдых сыров, рыбы с костями, зелёных овощей и орехов. Не менее важен витамин D, который обеспечивает всасывание кальция в кишечнике и регулирует его обмен. При недостатке солнечного воздействия и у лиц старшего возраста рекомендуется дополнительный приём витамина D, доза которого определяется по уровню 25(OH)D в крови. Белковая пища также необходима, поскольку дефицит белка снижает прочность костной ткани и мышц, повышая риск падений. Ограничение соли, алкоголя и газированных напитков уменьшает потери кальция с мочой и благотворно влияет на кости.

Физическая активность является естественным стимулятором костного ремоделирования. Силовые упражнения, ходьба, умеренные аэробные нагрузки и тренировки с собственным весом способствуют сохранению костной массы. Упражнения на баланс и координацию (например, йога, пилатес) помогают уменьшить риск падений, что особенно важно в пожилом возрасте. Сидячий образ жизни, напротив, ускоряет потерю костной массы и должен быть максимально ограничен.

Отказ от вредных привычек — ещё один важный аспект профилактики. Курение ускоряет потерю минеральной плотности костей, снижает эффективность лечения и повышает риск переломов. Избыточное потребление алкоголя также негативно отражается на прочности костной ткани и повышает риск падений.

Регулярный медицинский контроль особенно актуален для женщин после 50 лет и мужчин после 60 лет, так как в этот период риск остеопороза существенно возрастает. Обследование включает денситометрию для оценки минеральной плотности костей и выявления скрытых переломов. При наличии хронических заболеваний щитовидной железы, кишечника, почек, а также при длительном приёме глюкокортикостероидов необходимо регулярное наблюдение, так как эти факторы повышают риск развития остеопороза.

Отдельное внимание уделяется профилактике падений. У пожилых людей важны меры безопасности в быту: хорошее освещение, отсутствие скользких ковров и препятствий на полу, использование удобной обуви. Дополнительно рекомендуется тренировать равновесие и мышечную силу, чтобы снизить вероятность падений и переломов.