Или что такое абонементные тарифы, (оплата терапии по Кляйн) и зачем всё это нужно?
Абонементные тарифы – оплата психотерапевтических сессий вне зависимости от фактического посещения, являются нормой в психоаналитическом подходе и встречаются в других, обычно относимых к глубинной терапии и предполагающих сроки работы от полугода и более.
Возможны разные варианты такой оплаты. Наиболее распространённый — обязательство предупреждать об отмене или переносе сессии не позднее 24 часов до её начала. Оно распространяется одинаково, и на терапевта и на клиента — ответственность за встречу они несут равно и обоюдно.
В случае если встреча не состоялось из-за отсутствия клиента – с него списывается плата за занятие. Если занятия не было из-за отсутствия терапевта, он предоставляет следующее бесплатно. Причины отсутствия роли не играют и не рассматриваются как уважительные и неуважительные, что принципиально отличает психотерапию от процесса воспитания, который опирается на такие понятия, как “чувство”[1] долга, вины, стыда и т.п.
Такой вариант не является полноценным абонементным тарифом. Абонементный тариф предполагает оплату вперёд за какое-то количество занятий с определяемым заранее режимом посещения. Занятия оплачиваются вне зависимости от того, посещает их клиент, или нет.
Количество оплачиваемых вперёд занятий может быть разным. Например, плата может взиматься за месяц вперёд, т.е., при режиме занятий раз в неделю – за 4 занятия, или вперёд за год – за 48 занятий.
Возврат внесённых средств на абонентских тарифах не производится.
В чём преимущество абонементной оплаты психотерапии?
Рассмотрим плюсы оплаты терапии по Кляйн с обеих сторон, со стороны терапевта и со стороны клиента.
Выгоды терапевта
Частнопрактикующему терапевту такие схемы оплаты выгодны, прежде всего, тем, что способствуют повышению стабильности условий его работы. Это касается как стабильности его дохода, что очевидно, так и стабильности затраты ресурсов, что обычно очевидно менее.
Хороший терапевт, анализируя пациента, выстраивает для него план работы, который всегда индивидуален, и это большой, хотя и незаметный со стороны труд. Внезапное изменение планов клиента, отказ от продолжения терапии делает его бессмысленным.
Отмена (перенос) одного занятия не столь фатальна, однако тоже имеет значение и снижает эффективность работы, вступая в противоречие с необходимостью равномерно распределённых во времени усилий для достижения максимального эффекта.
Пропуски, переносы занятий нарушают ритм терапии, уменьшая её результативность. Это отрицательно сказывается на ожиданиях клиента, ухудшая терапевтический контакт, отношения между пациентом и терапевтом, что в свою очередь усугубляет вредные последствия и в некоторых случаях может привести к разрыву терапевтических отношений и неудовлетворенности друг другом.
Таким образом, от выгоды абонементных тарифов для терапевта, мы плавно переходим к выгодам для клиента.
Выгоды клиента
Из предыдущего абзаца понятно, что от нестабильности терапевтической практики теряют оба – и терапевт и пациент. При этом терапевт теряет материально, получая бонусом неудовлетворённость своей работой с данным клиентом, в то время как сам клиент теряет психологически, что гораздо существенней.
Во-первых, нестабильность терапии, приводящая к снижению её эффективности и, возможно, неудовлетворительному завершению терапевтических отношений, может привести к разочарованию в психотерапии как таковой и отказу от дальнейших попыток выяснить причины своих страданий и избавится от них. А последующее обращение к лекарственной терапии, которая по определению не работает с причинами психологических проблем, а лишь с их следствиями – симптомами, лишит надежды на излечение, возможное только через психотерапию. И это уже без преувеличения фатальные последствия такого исхода, особенно, если негативный опыт работы со специалистом был получен неоднократно.
Человек теряет надежду, опускает руки и перестаёт обращаться за помощью. К сожалению, по этому пути идёт значительная часть людей, страдающих депрессией, в силу специфики этого состояния.
Во-вторых, часто, если не всегда, невротическое поведение – следствие и в то же время основа психологических проблем, включает в себя неэффективный способ действий, особенно ярко этот момент выражен у депрессивных больных.
Немного о выученной беспомощности
Вне психотерапии неэффективный образ действий не осознаётся, при этом приводя к ощущению бессилия, беспомощности, никчёмности и безнадёжности, иными словами – к состоянию выученной беспомощности.
В случае если оно выражено ярко, можно говорить о том или ином уровне депрессии. Чаще всего выученная беспомощность обнаруживает себя именно так, хотя возможны и более узкие её проявления – например, через синдром выгорания
В менее выраженных случаях, выученная беспомощность будет проявляться более локально, в каких-то отдельных областях. Например, в интимных отношениях – вызывать половое бессилие: эректильную дисфункцию или преждевременную эякуляцию у мужчин, аноргазмию, вплоть до полной фригидности или вагинизм у женщин, а так же другие её проявления.
В деловой сфере выученная беспомощность может манифестировать недостатком денег, мыслями об отсутствии таланта, несоответствии занимаемой должности и т.д.
Выученная беспомощность – это отдельная большая тема, здесь же я остановлюсь лишь на аспекте, имеющем значение в свете данной статьи – её негативном влиянии на прохождение терапии.
Трудное начало
Когда пациент начинает проходить психотерапию, все его проблемы мешают ему это делать. Точно так же, как они мешают ему и во всех остальных начинаниях – мешают жить.
Для того чтобы избавится от их влияния, психотерапию нужно пройти, а проходить её мешают проблемы пациента. Получается замкнутый круг.
И выйти из него помогает абонементная система оплаты, устраняя часть препятствий, создаваемых неэффективным образом действий пациента.
При оплате за каждое занятие отдельно, клиенту приходится каждый раз решать, продолжить ему терапию или прекратить. Таким образом, перед каждым занятием он себе устраивает проверку на прочность и целеустремлённость. Это непростое испытание даже для здорового человека. Что уж говорить о человеке с психологическими проблемами, частью которых является неэффективное поведение?
Экзамен на стойкость. В жизни всегда должно быть место для подвига.
И для экономии средств.
Вероятность затруднить себе терапию, снизить её результативность и бросить, очень высока. И она становится ещё выше, когда пропуск занятия и тем более прекращение терапии выглядят, как получение быстрой материальной выгоды. Искушение сэкономить на себе будет постоянно маячить на горизонте, осложняя и так нелёгкий процесс.
Сопротивление и прокрастинация
Стремление сохранить status quo и как следствие – противодействие любым изменениям в жизни, в т.ч. и положительным, тоже не стоит списывать со счетов. Сопротивление является атрибутом человеческого сознания и свойственно любой нормальной человеческой психике, и оно обязательно будет вносить свою лепту и тормозить терапию. Явление, известное большинству как прокрастинация – один из вариантов проявления сопротивления и важная составляющая часть состояния выученной беспомощности.
Можно проще. И осознанней
Когда клиент платит на условиях абонемента, эти трудности как минимум нивелируются, и всё становится на свои места.
Решение об оплате терапии принимается не перед каждым занятием, а только перед оплатой определённого их количества и чем оно больше, тем меньше приходится себя испытывать, что особенно важно вначале терапии, когда все имеющиеся проблемы ещё мешают жить и действовать в полную силу.
Оплата пропущенных занятий не только не позволяет экономить на себе и терапии – она очевидно невыгодна и помогает осознать свой внутренний конфликт, а также оценить свою готовность к терапии или занятию самообманом.
Ответственность или вина?
Важно различать эти понятия. В то время как чувство вины является ложным и представляет собой одну из часто встречающихся проблем при невротической организации личности, а её устранение является задачей психотерапии, — ответственность – это осознание последствий наших выборов.
Обычно осознание это вытеснено, и восстановление его тоже задача терапии. И пока она не выполнена, большинство обращающихся за терапевтической помощью пациентов путают ответственность с виной.
Оплата пропущенного занятия ни в коем случае не является штрафом или наказанием клиента.
Психотерапия vs воспитание
Терапевт — не родитель, а психотерапия – не воспитание. В терминах возрастной психологии терапию скорее можно определить как взросление. По её ходу происходит осознание и остановка механизма вытеснения, необходимого для нормальной жизни ребёнку и превращающего поток жизни взрослого человека в стоячее болото, а его дни – в дни сурка.
Так же в процессе терапии агрессия восстанавливается из послушания, которое также сильно необходимо ребёнку в детстве, как сильно оно мешает жить взрослому человеку.
Осознание ответственности за себя и свою жизнь – важная часть терапевтической работы и оплата пропущенных занятий хорошо его стимулирует, тем самым способствуя повышению эффективности терапии и формированию нового, осознанного образа жизни. В конечном итоге – здорового отношения к жизни и взрослению.
Мир — арена битвы, а терапевты в нём — санитары
Здесь речь никоим образом не идёт о вине. Понятно, что каждый человек может заболеть, получить травму, лишиться работы и т.д., а я далёк от идеи, что каждый человек всегда сам является причиной своих бед. Отчасти это так, но отчасти – нет. Кирпич ни с того, ни с сего никому на голову не падает, однако причины падения кирпича могут быть разными и необязательно заключаться в том, на кого он свалился.
Наша ответственность – не само событие, а способ нашего реагирования на него. Если кирпич упал на голову одному, из этого не следует, что пострадать от этого падения должны все. В т.ч. работающий с пострадавшим терапевт.
Наоборот, максимально эффективно он сможет помогать ему минимизировать последствия и снижать в будущем вероятность неприятных ситуаций тогда, когда жертва не станет бросаться своими кирпичами в него.
Санитар, выносящий раненого с поля боя, сам ранен быть не должен. В противном случае риск того, что он не сможет выполнить свою задачу и спасти жизнь страдающего человека, возрастает многократно.
Итоги.
Это был лишь относительно краткий обзор преимуществ абонементной оплаты психотерапии. Есть и множество других причин, но их полное изложение заняло бы слишком много времени и места. Для понимания сути вопроса хватит и уже написанного. Кто хочет услышать и понять – тот сумеет извлечь из статьи максимальную пользу. Кто не хочет – не извлечёт, какой бы длинной и подробной она ни была.
Однако самыми благими помыслами вымощена дорога в самый горячий ад. Я рассказал, в чём преимущество абонементных систем оплаты перед неабонементными. Это ни в коем случае не руководство к действию, но повод подумать. Решение, как всегда, за вами, поэтому у меня вы можете выбрать способ оплаты, наиболее подходящий лично вам.
С наилучшими пожеланиями и до встречи на дороге знания!
- Здесь слово «чувство» взято в кавычки, поскольку всё нижеперечисленное в абзаце настоящими чувствами не являются, а представляют собой устойчивые конгломераты определённых эмоций, желаний и мыслей, привычно воспринимаемые большинством людей как настоящие чувства, что создаёт множество проблем в их жизни и отношениях.
Автор: Сергей Станиславович Алексеев
Психолог, Экзистенциальный терапевт
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru