ЯКОРНАЯ АНАТОМИЯ В РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЭКСПЕРТНОГО УРОВНЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА.

Эта статья предназначена в первую очередь для наших уважаемых ординаторов второго года обучения, но будет полезна всем, кто интересуется регионарной анестезией.

Второй год ординатуры - это рубеж, когда от вас ждут не просто выполнения протокола, а глубокого клинического мышления. Вы уже знаете что делать, теперь мы сфокусируемся на почему и как это делать на экспертном уровне. Регионарная анестезия под контролем ультразвука - не опция, а стандарт безопасности и эффективности. И в основе мастерства лежит не способность видеть все анатомические структуры сразу, а умение вычленять главное.

Именно для этого создана концепция "Якорной анатомии" (Anchor Anatomy). Это не упрощение для новичков. Это методология когнитивной разгрузки для профессионалов. В критический момент, когда вы с иглой у цели, ваш мозг должен быть сфокусирован не на поиске, а на выполнении. "Якоря" - ключевые, стабильные структуры - создают воспроизводимую ментальную карту для каждого блока, позволяя действовать точно, быстро и безопасно.

Давайте разберем четыре основных блока плечевого сплетения с этой позиции.

АНАТОМИЯ МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ (ИЛЛЮСТРАЦИЯ)

1. Межлестничная блокада (Interscalene Block, ISB)

Клинический контекст: Абсолютный стандарт для хирургии плечевого сустава (артроскопия, эндопротезирование). Обеспечивает непревзойденную анальгезию. Помните о его ключевом ограничении: блокада не затрагивает нижний ствол (C8-T1), что приводит к интактной иннервации локтевой поверхности кисти.

Якорная анатомия ISB (Экспертный уровень):

• Первичные якоря: Передняя (ASM) и средняя (MSM) лестничные мышцы. Это ваши структурные границы.
• Цель: Корешки C5, C6, и часто C7, визуализируемые в межлестничном пространстве (interscalene groove). Классический сонографический паттерн "светофора" (stoplight sign) из гипоэхогенных округлых структур - это ваша цель.

Критические структуры и зоны безопасности:

• Диафрагмальный нерв (Phrenic Nerve): Не просто "где-то рядом". Он лежит на фасциальном "ковре" передней лестничной мышцы (fascial carpet of the ASM). Его блокада на 100% сопутствует классической ISB. Это критически важно для пациентов с компрометированной функцией легких.
• Позвоночная артерия (Vertebral Artery): Всегда идентифицируйте ее с помощью цветного допплера в поперечном отростке C6/C7 перед началом процедуры.
• Дорсальный лопаточный и длинный грудной нервы: Прободают среднюю лестничную мышцу. Агрессивная и слишком глубокая траектория иглы несет риск их повреждения.

Тактика и стратегия:

• Оборудование и позиционирование: Линейный датчик высокой частоты. Положение пациента (латеральное декубитальное или полусидя) - вопрос ваших предпочтений и эргономики, но оно должно обеспечивать стабильность и оптимальный доступ.
• Траектория иглы: Стандарт - in-plane, постеро-латеральный доступ. Ключевой маневр - гидродиссекция. Введение 1-2 мл раствора для подтверждения положения кончика иглы в правильном фасциальном пространстве до инъекции основного объема - это признак эксперта. Цель — достичь циркулярного распространения анестетика вокруг целевых корешков.

Клинические жемчужины:

• Low-volume techniques: Для пациентов с риском дыхательных осложнений рассмотрите использование малых объемов (5-10 мл) анестетика для минимизации краниального распространения и снижения вероятности клинически значимого пареза диафрагмы.
• Всегда идентифицируйте поперечный отросток C7 с его отсутствующим передним бугорком. Это ваша нижняя граница сканирования, чтобы избежать риска пневмоторакса.

ВИДЕО МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ

08:02 - Идентификация "светофора" между ASM и MSM.

• 11:49 - Визуализация зон риска (диафрагмальный нерв, позвоночная артерия).
• 12:49 - Демонстрация траектории иглы и гидродиссекции.

АНАТОМИЯ НАДКЛЮЧИЧНОЙ БЛОКАДЫ (ИЛЛЮСТРАЦИЯ)

2. Надключичная блокада (Supraclavicular Block, SCB)

Клинический контекст: "Спинальная анестезия" для верхней конечности. Обеспечивает быструю, плотную и надежную блокаду для операций дистальнее плеча. Помните: риск пареза диафрагмального нерва здесь также высок (около 50%), что делает его условно противопоказанным для пациентов с тяжелой ХОБЛ или контралатеральным парезом.

Якорная анатомия SCB (Экспертный уровень):

• Первичный якорь: Подключичная артерия (Subclavian Artery, SA). Ваш сонографический "маяк".
• Вторичный якорь / Граница безопасности: Первое ребро. Гиперэхогенная линия с акустической тенью позади — это ваш "hard deck", ниже которого игла идти не должна.
• Цель: Стволы и деления плечевого сплетения, формирующие компактный кластер ("гроздь винограда") в суперо-латеральном положении относительно артерии.

Критические структуры и зоны безопасности:

• Плевра: Расположена непосредственно под первым ребром. Визуализируется как скользящая гиперэхогенная линия. Ее идентификация обязательный первый шаг перед введением иглы.
• Подключичная вена: Медиальнее артерии, легко коллабирует при компрессии.

Тактика и стратегия:

• Траектория иглы: In-plane, латерально-медиальный доступ. Ключевая цель инъекции - "corner pocket". Введение анестетика в угол, образованный первым ребром и подключичной артерией, позволяет гидравлически поднять сплетение от опасных структур и обеспечить оптимальное распространение раствора.

Клинические жемчужины:

• Перед началом всегда используйте цветной допплер для идентификации поперечной артерии шеи и надлопаточной артерии, которые часто пересекают траекторию иглы.
• Легкий каудальный наклон датчика (caudal tilt) улучшает визуализацию первого ребра и плевры. Сделайте это своим правилом.

ВИДЕО НАДКЛЮЧИЧНОЙ БЛОКАДЫ

• 08:17 - Идентификация якорей: артерия, ребро, сплетение.
• 14:58 - Техника инъекции в "corner pocket".

АНАТОМИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ БЛОКАДЫ (ИЛЛЮСТРАЦИЯ)

3. Подключичная блокада (Infraclavicular Block, ICB)

Клинический контекст: Исключительно универсальный блок для хирургии от локтя и дистальнее. Главные преимущества: полное отсутствие риска пареза диафрагмального нерва и идеальные условия для катетеризации благодаря глубокому залеганию под грудными мышцами.

Якорная анатомия ICB (Экспертный уровень):

• Первичный якорь: Подмышечная артерия (Axillary Artery, AA).
• Вторичные якоря: Большая и малая грудные мышцы, служащие ориентирами глубины.
• Цель: Латеральный, медиальный и задний пучки (cords), расположенные в предсказуемой позиции вокруг артерии (латеральный, медиальный и задний соответственно).
• Критические структуры: Подмышечная вена, часто состоящая из нескольких стволов и легко травмируемая.

Тактика и стратегия:

• Оборудование и позиционирование: Линейный датчик для астеников, но не стесняйтесь использовать конвексный датчик у пациентов с большой мышечной массой или ожирением для лучшего обзора. Позиция руки пациента с абдукцией 90° и наружной ротацией ("позиция Гудини") - не рекомендация, а требование для оптимальной визуализации.
• Траектория иглы: In-plane, кранио-каудальный доступ. Ключ к успеху — инъекция в задне-нижний квадрант относительно артерии. Введение анестетика в это пространство (где расположен задний пучок) обеспечивает U-образное ("horseshoe") распространение, омывающее все три пучка.

Клинические жемчужины:

• При неудовлетворительном распространении рассмотрите технику двойной инъекции: первая - классическая, posterior к артерии; вторая - целенаправленно к латеральному пучку.
• Костокоракоидальная мембрана может выступать фасциальным барьером. Уверенная гидродиссекция позволяет преодолеть это сопротивление.
• Нейростимуляция здесь может быть ценным адъювантом, особенно для подтверждения локализации заднего пучка (ожидаемый ответ - разгибание кисти/пальцев).

ВИДЕО ПОДКЛЮЧИЧНОЙ БЛОКАДЫ

• 13:44 - Классическая соноанатомия пучков вокруг артерии.
• 21:11 - Применение нейростимуляции в качестве адъюванта.
• 24:23 - Сравнение однократной инъекции и катетерной техники.

АНАТОМИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ БЛОКАДЫ (ИЛЛЮСТРАЦИЯ)

4. Подмышечная блокада (Axillary Block, AXB)

Клинический контекст: Наиболее безопасный доступ с точки зрения системной токсичности и витальных рисков (пневмоторакс исключен). Идеален для хирургии кисти и предплечья. Важно помнить: для адекватной анестезии проксимальной части руки и наложения турникета требуется дополнительная блокада мышечно-кожного и межреберно-плечевого нервов.

Якорная анатомия AXB (Экспертный уровень):

• Первичный якорь: Подмышечная артерия (АА).
• Цель: Четыре терминальных нерва:
• Срединный (Median): Чаще всего в верхнем квадранте.
• Локтевой (Ulnar): Обычно в нижне-медиальном квадранте.
• Лучевой (Radial): В норме - в нижне-латеральном квадранте, часто глубже и более гипоэхогенный.
• Мышечно-кожный (Musculocutaneous): Ваш "беглец". Всегда ищите его отдельно в фасциальном пространстве между клювовидно-плечевой и двуглавой мышцами. Пропуск этого нерва - самая частая причина неполного блока.
• Анатомические вызовы: Выраженная вариабельность положения нервов вокруг артерии. Наличие множественных фасциальных септ, препятствующих свободному распространению анестетика.

Тактика и стратегия:

• Это блок множественных инъекций. Забудьте про технику "одного укола". Ваш алгоритм должен быть систематическим:

1. Первым делом находим и блокируем мышечно-кожный нерв.
2. Далее, возвращаемся к сосудисто-нервному пучку и последовательно блокируем каждый из трех оставшихся нервов, наблюдая за адекватным циркулярным распространением анестетика вокруг каждого.

Клинические жемчужины:

• Для турникетной боли не забывайте о подкожной инфильтрации по медиальной поверхности плеча для блокады межреберно-плечевого нерва (T2).
• Используйте минимальное давление датчиком, чтобы не вызывать коллапс вен, что может привести к их случайной пункции.

• 06:40 - Систематический поиск всех четырех нервов.
• 13:06 - Техника множественных инъекций.

Заключение

Коллеги, мастерство в регионарной анестезии - это сплав фундаментальных знаний анатомии, безупречного владения ультразвуком и стратегического мышления. "Якорная анатомия" - это не шпаргалка, а фреймворк, который позволяет вам действовать уверенно и воспроизводимо в любой клинической ситуации. Продолжайте совершенствовать свои навыки, всегда критически оценивайте получаемое изображение и помните, что каждый пациент - это уникальная анатомическая задача. Успехов.

POCUS MOSCOW - место, где теория превращается в практику, а практика становится реальностью.

КАДАВЕР КУРС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ: РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСПЕРТНОГО УРОВНЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

1-2 НОЯБРЯ 2025

Создаём будущее медицинского образования вместе!

Поддержите разработку первого в России приложения для обучения врачей методам POCUS — интервенционного лечения острой и хронической боли!