Тиреоидиты

Тиреоидиты – группа воспалительных заболеваний щитовидной железы,

различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям.

Классификация тиреоидитов

Острый тиреоидит:

• Гнойный (бактериальный).
• Негнойный: а) Грибковый (Сandida, Аspergillus, Рneumocystis, Histoplasma); б) Паразитарный (Echinococcosis, Cysticercosis); в) Радиационно-индуцированный (после применения I-131); г) Посттравматический.

Подострый тиреоидит:

• Подострый тиреоидит де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит).
• Подострый лимфоцитарный тиреоидит («немой», безболевой, спорадический; послеродовый).

Хронический тиреоидит:

• Аутоиммунный тиреоидит: гипертрофический (зоб Хашимото); атрофический.
• Фокальный лимфоцитарный тиреоидит при папиллярной карциноме.
• Ювенильный тиреоидит.
• Фиброзный тиреоидит Риделя: а) без компрессионного синдрома; б) с компрессионным синдромом.
• Специфический тиреоидит: тиреоидиты при туберкулезе, сифилисе, амилоидозе, саркоидозе.
• Медикаментозный тиреоидит:

1. Вследствие применения средств с высоким содержанием йода: а) Амиодарон- индуцированные тиреоидиты: амиодарон-индуцированный гипотиреоз; амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: тип, тип II; б) Тиреоидит вследствие применения рентгеноконтрастных йодсодержащих веществ.
2. Вследствие цитотоксического действия препаратов: а) Тиреоидиты при применении препаратов лития; б) Тиреоидиты при применении некоторых антибиотиков (Миноциклин, Рифампицин).
3. Цитокин-индуцированные тиреоидиты: а) Препараты интерферона-α, интерферона-β, интерлейкина-2; б) Моноклональные антитела: ингибиторы фактора некроза α (Инфликсимаб); в) Ингибиторы иммунных контрольных точек (checkpoint inhibitor): анти-CTLA-4 (Ипилимумаб) и анти-PD1-моноклональные антитела (Пембролизумаб, Ниволумаб).
4. Вследствие ишемического действия препаратов: Ингибиторы тирозинкиназы рецептора вазоэндотелиального фактора роста (VEGF) (Сорафениб).

По наличию тиреотоксической фазы в течении тиреоидита выделяют:

• Деструктивные тиреоидиты - связанные с деструкцией ткани ЩЖ с выбросом в кровь уже синтезированных тиреоидных гормонов и развитием преходящего тиреотоксикоза (подострый тиреоидит де Кервена, подострый спорадический лимфоцитарный тиреоидит (безболевой, «немой»), послеродовый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреоидит 2 типа; цитокин-индуцированный тиреоидит; литий-ассоциированный тиреоидит; тиреоидит вследствие применения рентгеноконтрастных йодсодежащих веществ, тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, радиационно-индуцированный тиреоидит, посттравматический тиреоидит). После расходования поступивших в кровь при деструкции ЩЖ тиреоидных гормонов тиреотоксикоз сменяется эутиреозом и гипотиреозом.
• Недеструктивные тиреоидиты - тиреоидиты, не связанные с деструкцией ткани ЩЖ и в течении которых нет фазы тиреотоксикоза.

Острый гнойный тиреоидит

Острый гнойный тиреоидит (острый инфекционный тиреоидит, ОИТ) - острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией. ОИТ встречается очень редко, составляя всего 0,1-0,7% от всех случаев тиреоидита. Заболевание чаще встречается у детей (92%), чем у взрослых (8%); мужчины и женщины болеют одинаково часто. У взрослых заболевание чаще вызвано Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolytica, Streptococcus pneumoniae или анаэробными стрептококками (80%). У детей приблизительно в 70% случаев обнаруживаются α- и β-гемолитический стрептококки и разнообразные анаэробы, смешанная флора выявляется у 50% больных и более. Заболевание чаще всего развивается после перенесенного острого инфекционного заболевания ЛОР-органов (тонзиллиты, синуситы, отиты) и пневмонии. Инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путем, либо в результате прямого попадания инфекции в ЩЖ при травме или ранении.

ОИТ может быть диффузным или очаговым; преимущественно поражается одна доля ЩЖ. Воспалительный процесс в ЩЖ приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов, потере фолликулами коллоида, который попадает в кровеносное русло, приводя к транзиторному тиреотоксикозу без гиперфункции ЩЖ.

Клиника ОИТ проявляется клинической триадой:

1. Гипертермия (39-40 Сº) гектического характера;
2. Боли в области ЩЖ;
3. Локальные симптомы воспаления (покраснение, отек, болезненность при пальпации ЩЖ, повороте головы, глотании).

При пальпации кроме болезненности может определяться увеличение ЩЖ, а при формировании абсцесса определяться очаговое образование в ЩЖ, иногда с флюктуацией; может наблюдаться регионарный лимфаденит. При ОИТ могут наблюдаться преходящие симптомы деструктивного тиреотоксикоза. Осложнениями ОИТ могут быть флегмона шеи, медиастинит, свищи шеи.

При УЗИ в случае ОИТ может наблюдаться увеличение ЩЖ со снижением эхогенности паренхимы и нечеткостью контуров за счет отека; при ЦДК/ЭДК может быть усиление кровотока в ЩЖ. В случае формирования абсцесса визуализируется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами с неоднородным жидкостным содержимым. Может выявляться регионарный лимфаденит.

Сцинтиграфиия ЩЖ выявляет снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на стороне поражения, обусловленное нарушением функции ЩЖ в результате воспаления.

Компьютерная томография шеи показана при массивном поражении с целью диагностики осложнений: абсцесса, медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей.

Лечение включает в себя применение антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных препаратов, инфузионно-дезинтоксикационную терапию и симптоматические средства, а при формировании абсцесса проводится пункционное дренирование под контролем УЗИ или хирургическое лечение.

Острый негнойный тиреоидит

Острый негнойный тиреоидит (острый неинфекционный тиреоидит, ОНИТ) - редкое заболевание ЩЖ, связанное с асептическим воспалением этого органа в результате лучевого воздействия (радиойодтерапии), травмы или кровоизлияния в ЩЖ. Асептический воспалительный процесс в ЩЖ приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов, потере фолликулами коллоида, который попадает в кровеносное русло, приводя к транзиторному тиреотоксикозу без гиперфункции ЩЖ.

Клиническая картина связана с болями и дискомфортными ощущениями области ЩЖ, могут наблюдаться преходящие симптомы деструктивного тиреотоксикоза.

При УЗИ может наблюдаться увеличение ЩЖ со снижением эхогенности паренхимы и нечеткостью контуров за счет отека; при ЦДК/ЭДК может быть усиление кровотока в ЩЖ.

Лечение включает симптоматическую терапию - применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, а при развитии деструктивного тиреотоксикоза β-блокаторы курсом 2-3 недели.

Подострый тиреоидит де Кервена

Подострый тиреоидит (ПТ, гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) – острое воспалительное гранулематозное заболевание ЩЖ вирусной этиологии. Впервые описан швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном в 1904 году. Подострый тиреоидит развивается через 3-5 недель после перенесенной вирусной инфекции, чаще всего инфекции верхних дыхательных путей.

Этиология: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа, вирус Эпштейна–Барр и коронавирус SARS-CoV-2.

Существует генетическая предрасположенность к заболеванию.

Заболеваемость ПТ составляет около 5-12 случаев на 100 000 населения в год; женщины заболевают в 3-6 раз чаще мужчин, чаще в возрасте 20-50 лет.

Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ составляет 1-5%.

Отмечается увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний.

Вирусная инфекция вызывает деструкцию фолликулов с выходом коллоида в строму ЩЖ («озера коллоида»), попаданием тиреоидных гормонов кровь, вызывая тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ (деструктивный тиреотоксикоз). Развивающееся при ПТ воспаление имеет экссудативно-продуктивный или продуктивный характер в результате, во-первых, по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа (в ответ на экспрессию вирусных антигенов) и, во-вторых, выхода коллоида в строму ЩЖ с аутоиммунной реакцией. Морфологически ПТ характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в фолликулах с одновременой пролиферацией стромы, межуточной пролиферацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами, а также образованием макрофагальных (гистиоцитарных) гигантоклеточных и смешанно-клеточных гранулем. В ответ на повреждение при ПТ возникает компенсаторная реакция в виде интра- и экстрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов. При выраженном склерозе новообразование фолликулов ЩЖ сменяется их атрофией.

Течение ПТ может быть острым с ярко выраженной воспалительной реакцией, хроническим с медленно прогрессированием и рецидивирующим.

Заболеванию нередко предшествует продромальный период (до нескольких недель) с общей слабостью, недомоганием, субфебрильной температурой тела, болями в горле, симптомами фарингита, миалгией, болями в суставах.

По мере прогрессирования заболевания на фоне общей слабости и недомогания наблюдается повышение температуры тела до 38-39 Сº (часто, но не всегда), появляются выраженные боли в области ЩЖ, иррадиирущие в ухо или нижнюю челюсть со стороны поражения ЩЖ, усиливающиеся при глотании и поворотах головы.

У 50-70% пациентов в начале заболевания выявляются симптомы тиреотоксикоза (тахикардия, раздражительность, потливость), который затем сменяется эутиреозом и гипотиреозом с соответствующими проявлениями.

ЩЖ может быть увеличена (чаще за счет одной доли), резко болезненна при пальпации (хотя сообщается о увеличении количества случаев безболевой формы ПТ).

Степень выраженности клинических проявлений ПТ может быть различной.

В течении ПТ выделяют 4 фазы:

• Тиреотоксическая фаза (3-10 недель) - связана с пассивным высвобождением тиреоидных гормонов из фолликулов ЩЖ, подвергшихся деструкции.
• Эутиреоидная фаза (1-3 недели) с нормализацией уровня тиреоидных гормонов в связи с истощением их запасов в ЩЖ.
• Гипотиреоидная фаза (от 2 до 6 месяцев) – характеризуется транзиторным гипотиреозом.
• Выздоровление с восстановлением структуры и функции ЩЖ.

В 2/3 случаев ПТ наступает спонтанное выздоровление в течение 2-6 месяцев. В 1-4% случаев наблюдается рецидивирующее течение. У 5-25% пациентов в итоге заболевания развивается стойкий гипотиреоз.

В клиническом анализе крови для ПТ характерна чрезвычайно ускоренная СОЭ (>50 мм/ч) при отсутствии лейкоцитоза; иногда наблюдается нормохромная анемия легкой степени.

При УЗИ выявляется увеличение объема ЩЖ, чаще одной доли. Наблюдается неоднородность структуры с появлением в одной или в обеих долях гипоэхогенных зон неправильной формы с нечеткими неровными контурами. При ЦДК/ЭДК отмечается снижение или нормальный уровень васкуляризации ЩЖ. При динамическом наблюдении отмечается трансформация, миграция и исчезновение этих гипоэхогенных зон в результате лечения. Гипоэхогенные зоны в ЩЖ при ПТ необходимо дифференцировать от анапластической карциномы этого органа, которая имеет более стабильный характер и не сопровождается болевым синдромом.

При гормональном анализе уровень ТТГ, Т3 и Т4 в крови соответствует фазе развития ПТ (тиреотоксикоз (чаще легкий), эутиреоз или гипотиреоз). В тиреотоксическую фазу наблюдается повышенный уровень свободного Т4, Т3 и пониженный уровень ТТГ; в дальнейшем уровни Т3 и Т4 снижаются и происходит повышение выброса ТТГ.

При сцинтиграфии ЩЖ во время тиреотоксической фазы отмечается снижение или отсутствие захвата радиофармпрепарата (РФП, Tc99-пертехнетат), после чего захват РФП увеличивается.

Пациентам с легким течением симптоматически применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а при отсутствии эффекта в течение нескольких дней показаны глюкокортикоиды. При развитии симптомов тиреотоксикоза при ПТ применяют β-блокаторы, тиреостатическая терапия не требуется. В гипотиреоидную фазу ПТ проводится заместительная терапия Левотироксином натрия.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон - антиаритмический препарат с высоким содержанием йода и способностью накапливаться тканями организма (жировой тканью, печенью, лёгкими, скелетной мускулатурой, почками, сердцем, мозгом), имеет период полувыведения 22-100 дней, т.е. его метаболиты сохраняются в организме даже после отмены препарата.

С одной стороны большие дозы йода, высвобождаемые в ходе метаболизма амиодарона угнетают синтез тиреоидных гормонов и их высвобождение с развитием гипотиреоза, с другой стороны, дизэтиламиодарон (активный метаболит амиодарона) оказывает прямое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ, приводя к развитию тиреотоксикоза в результате деструктивного тиреоидита.

Существует 2 варианта амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ:

• Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АМИГ);
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АМИТ).

Степень нарушения функции ЩЖ зависит от йодного обеспечения в регионе проживания. У лиц, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз. В регионах с низким потреблением йода чаще отмечают амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.

Частота амиодарон-индуцированного гипотиреоза составляет от 6% (в странах с низким потреблением йода) до 13% (в странах без йододефицита). Амиодарон-индуцированный гипотиреоз чаще наблюдается у пожилых женщин. Манифестный амиодарон-индуцированный гипотиреоз развивается у 5-11% пациентов, принимающих амиодарон, а субклинический - у 22-26% пациентов. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз возникает у 2-12% пациентов, принимающих амиодарон, чаще в йододефицитных регионах и в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Выделяют 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:

• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа - развивается из-за повышенного синтеза тиреоидных гормонов автономно функционирующей тканью ЩЖ у лиц с ее исходной патологией - узловым зобом или «латентной» болезнью Грейвса-Базедова. Дополнительная йодная нагрузка активизирует процессы биосинтеза и секреции тиреоидных гормонов, приводя к функциональной автономии узла или активации ДТЗ. Развивается, в среднем, через 2-6 месяцев после назначения амиодарона.
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа - возникает у лиц без предшествующих заболеваний ЩЖ и связан с развитием деструктивного тиреоидита вследствие ассоциированного с йодом и/или амиодароном воспаления и деструкции ЩЖ и поступления в кровоток уже синтезированных в ЩЖ тиреоидных гормонов.

Развивается, в среднем, через 27-32 месяца после назначения амиодарона. В йододефицитных районах возможно развитие тиреотоксикоза смешанного типа, сочетающего черты амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 и 2-го типов.

Для амиодарон-индуцированного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ (как правило, более 20 МЕ/л), снижение свТ4. Для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза характерно значительное снижение уровня ТТГ, повышение свТ4, свТ3.

При УЗИ: При АМИТ I типа наблюдается увеличение объёма ЩЖ (узловой или диффузны зоб), наличие одного или нескольких узловых образований с повышенной васкуляризацией. При АМИТ II типа размеры ЩЖ нормальные или уменьшены, узловые образования не визуализируются, эхогенность снижена, васкуляризация низкая. При АМИГ изменения ЩЖ могут отсутствовать или наблюдается неоднородность её эхоструктуры с обычной васкуляризацией.

При сцинтиграфии ЩЖ с 99m Tc-Технетрилом в случае АМИТ II типа наблюдается низкий захват РФП, а в случае АМИТ I типа наблюдается неравномерное распределение РФП с очагами повышенного захвата в местах узловых образований.

При выявлении манифестного амиодарон-индуцированного гипотиреоза проводится заместительная терапия Левотироксином натрия.

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа применяют тиреостатические препараты; при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе II типа проводят терапию глюкокортикостероидами.

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа после достижения эутиреоза показано хирургическое лечение (тиреоидэктомия) или радиойодтерапия.

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе II типа в случае, когда достижение эутиреоза невозможно, и при усугублении сердечно-сосудистой патологии показано хирургическое лечени (тиреоидэктомия) или радиойодтерапия.

Цитокин-индуцированные тиреопатии

Нередко для лечения онкологических, вирусных и аутоиммунных заболеваний используются препараты из группы цитокинов (цитокинотерапия). Цитокины - небольшие растворимые белки, секретируемые лимфоцитами и другими клетками (клетками иммунной системы, клетками крови, селезенки, вилочковой железы, соединительной ткани и др.), являющиеся медиаторами межклеточного взаимодействия и модулирующие иммунный ответ, связывая специфические клеточные рецепторы либо индуцируют, либо ингибируют регулируемые ими гены. В настоящее время известно около 300 цитокинов и с каждым годом их обнаруживается все больше.

Основые группы цитокинов:

• Интерлейкины (ИЛ-1 - ИЛ-18) - регуляторы иммунной системы (обеспечивают взаимодействие в иммунной системе и ее связи с другими системами).
• Интерфероны (ИФН-альфа, бета, гамма) - противовирусные иммунорегуляторы.
• Факторы некроза опухолей (ФНО-альфа, ФНО-бета) - обладают регуляторным и токсическим действием на клетки.
• Хемокины (МСР-1, RANTES, MIP-2, PF-4) - обеспечивают активное перемещение различных видов лейкоцитов и других клеток.
• Факторы роста (ФРЭ, ФРФ, ТФР-бета) - обеспечивают и регулируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток.
• Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ, М-КСФ, ГМ-КСФ) - стимулируют дифференцировку, рост и размножение ростков гемопоэза.

Классификация цитокинов по механизму действия:

• Цитокины, регулирующие воспалительные реакции: а) провоспалительные (интерлейкины 1, 2, 6, 8, интерферон и др.); б) противовоспалительные (интерлейкины 4, 10, и др.).
• Цитокины, регулирующие клеточный иммунитет: интерлейкин-1 (ИЛ-1 или IL-1), ИЛ-12 (IL-12), ИФН-гамма (IFN-гамма), ТРФ-бета и др.).
• Цитокины, регулирующие гуморальный иммунитет (ИЛ4, ИЛ-5, ИФН-гамма, ТРФ-бета и др.).

При приёме препаратов цитокинового ряда дисфункция ЩЖ может возникнуть на любом сроке проводимой терапии основного заболевания.

При терапии интерферонами у 5-10% пациентов манифестируют тиреопатии:

• Первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита;
• Болезнь Грейвса;
• Деструктивный тиреоидит.

Чаще развивается гипотиреоз - 3,8%, реже тиреотоксикоз - 2,8%. Цитокин-индуцированные тиреопатии чаще возникает у женщин (13%), чем у мужчин (3%). Клиническая картина цитокин-индуцированных тиреопатий связана с развитием синдрома гипотиреоза или синдрома тиреотоксикоза.

При проведения терапии препаратами из группы интерферонов необходимо исследование ТТГ и АТ (к ТПО и к ТГ) до, во время, а также иногда и после лечения.

При УЗИ наблюдается неспецифическая картина, сходная с таковой при амиодарон-индуцированном тиреоидите.

При сцинтиграфии ЩЖ в случае деструктивного тиреоидита выявляется снижение или полное отсутствие накопления радиофармпрепарата (РФП), а при болезни Грейвса - значительное повышение захвата РФП.

Во время тиреотоксической фазы проводится симптоматическая терапия β-блокаторами рекомендуется динамическое наблюдение без назначения тиреостатиков.

Во время гипотиреоидной фазы рекомендовано проведение заместительной терапии Левотироксином натрия в течение 1 года, с последующей попыткой отмены препарата под контролем тиреоидного статуса.

Тиреоидит Риделя

Этиология тиреоидита Риделя (ТР, хронический фиброзный, фиброзно-инвазивный тиреоидит) неизвестна, предполагается аутоиммунный генез. Заболевание описано немецким хирургом Бернхардом Риделем в 1896 году.

При ТР наблюдается замена ткани ЩЖ плотной фиброзной соединительной тканью, которая проникает в околощитовидные железы, мышцы шеи, гортанные нервы, кровеносные сосуды, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их компрессию.

ТР может быть без компрессионного синдрома или с компрессионным синдромом. ТР может сочетаться с фиброзом орбит, фиброзным медиастинитом, ретроперитонеальным фиброзом, склерозирующим холангитом, являться частью мультифокального идиопатического фиброзирующего расстройства. Агрессивный рост фиброзной ткани продолжается и после удаления ЩЖ, прогрессирует и после повторных операций, направленных на освобождение трахеи от стенозирующих разрастаний грубой фиброзной соединительной ткани.

Распространённость ТР составляет 1-2 случая на 100 000 населения. Женщины заболевают в 2-4 раза чаще мужчин. ТР составляет всего 0,05% всех заболеваний ЩЖ и 0,98 % всех случаев тиреоидитов.

Заболевание обычно проявляется симптомами, связанными с компрессией органов шеи - ощущение удушья, одышка, дисфагия, кашель. При ТР пальпируется различных размеров ЩЖ каменистой плотности, которая может не смещаться при глотании из-за спаянности с окружающими тканями. Функция ЩЖ зависит от степени замещения нормальной паренхимы фиброзной тканью с развитием синдрома гипотиреоза. Большинство больных ТР находятся в эутиреоидном состоянии, но примерно в 30% случаев отмечается гипотиреоз.

По распространённости фиброза ЩЖ принято различать три стадии:

• I стадия — процесс ограничен капсулой ЩЖ, и только микроскопически можно обнаружить врастание соединительной ткани в капсулу;
• II стадия — процесс распространяется за пределы капсулы и появляются проявления компрессии соседних органов;
• III стадия — фиброзный процесс распространяется на соседние органы.

При УЗИ в случае ТР в ЩЖ определяется гипоэхогенная, гиповаскулярная фиброзная ткань, распространяющаяся на соседние структуры.

При подозрении на вовлечение в патологический процесс окружающих тканей при ТР рекомендуется проведение КТ с контрастным усилением - при этом определяется гиподенсная масса, не накапливающая контрастное вещество.

ТР необходимо дифференцировать с карциномой ЩЖ. Окончательный диагноз ТР устанавливается на основании данных биопсии ЩЖ.

На ранних стадиях заболевания может быть эффективна терапия глюкокортикоидами. С целью облегчения симптомов компрессии в некоторых случаях рекомендовано оперативное лечение. Клиновидная резекция перешейка ЩЖ снимает компрессию трахеи. Более обширная хирургия щитовидной железы, как правило, не рекомендуется, так как наблюдается очень высокий риск операционных осложнений.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото) - хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание ЩЖ, характеризующееся образованием антител к ткани ЩЖ, её лимфоидной инфильтрацией и постепенной деструкцией с возможным исходом в первичный гипотиреоз. Впервые заболевание было описано японским хирургом Хакару Хашимото в 1912 г. под названием «лимфоматозный зоб» (struma lymphomatosa). Термином «тиреоидит Хашимото» обозначают гипертрофический вариант АИТ, хотя очень часто его распространяют на хронический АИТ в целом.

АИТ является самым частым заболеванием ЩЖ, составляя до 30-40% всех её заболеваний. АИТ имеет тенденцию проявляться в виде семейных форм. Распространенность АИТ составляет 4-5% в популяции, среди женщин - 6-11%, среди детей - 0,1-1,2%; заболеваемость – 0,3-1,5 случаев на 1000 человек в год; женщины заболевают в 4-8 раз чаще мужчин, чаще в возрасте старше 50-60 лет. Частота бессимптомного носительства антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) составляет около 10% среди женщин и 5% мужчин. Вероятность развития гипотиреоза при эутиреоидном носительстве АТ-ТПО составляет 2 %. Заболеваемость АИТ составляет среди женщин около 4 случаев на 1000 человек в год.

АИТ развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной аутоагрессии против тиреоцитов с их разрушением.

Гистологически при этом определяются диффузная лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, онкоцитарная трансформация тиреоцитов (образование клеток Гюртле-Ашкенази), деструкция фолликулов и пролиферация фиброзной ткани, которая замещает нормальную структуру ЩЖ.

Исходом АИТ является гибель тиреоидной паренхимы и развитие гипотиреоза, однако в начале заболевания возможно развитие преходящего тиреотоксикоза без повышения функции ЩЖ за счет деструкции фолликулов с выходом коллоида в ткани и поступлением тиреоидных гормонов в кровь.

Провоцирующими факторами в развитии АИТ могут быть: беременность и роды; плохая эклогия; дефицит или избыток йода; радиоактивное загрязнение окружающей среды; неадекватное применение тиреостатиков, а также любое повреждение ЩЖ, вызывающее поступление тиреоглобулина в кровь: операция, препаратами йода, радиойодтерапия.

Размеры ЩЖ при АИТ могут быть нормальными, увеличенными или уменьшенными, в связи с чем выделяют 2 формы АИТ:

• Гипертрофическая форма с увеличением ЩЖ и доминированием лимфоидной инфильтрации (80-90%).
• Атрофическая форма с уменьшением ЩЖ за счет фиброзных изменений (10-13%).

Клиническая картина AИT варьирует в зависимости от выраженности и длительности заболевания, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Чаще больные жалуются на чувство дискомфорта в области шеи (у 30% больных), а также предъявляются жалобы, связанные с нарушением функции ЩЖ. В начальной стадии может наблюдаться диффузное (у 25% больных) или локальное увеличение ЩЖ различной степени выраженности; затем размеры ЩЖ уменьшаются.

Различают следующие варианты AИT:

• С тиреотоксикозом (хашитоксикоз - 4%);
• С эутиреозом (19%);
• С гипотиреозом (77%; из них с манифестным гипотиреозом - 36%, с субклиническим гипотиреозом - 41%; вероятность развития явного гипотиреоза при субклиническом гиппотиреозе - 4-5%).

В начале в 16-31% случаев АИТ наблюдается преходящий тиреотоксикоз (чаще легкий), а затем он сменяется эутиреозом с последующим исходом в гипотиреоз.

Диагностика АИТ включает исследование уровней ТТГ, Т3, Т4, титра антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), а также УЗИ ЩЖ, иногда тонкоигольную биопсию ЩЖ (ТАБ).

«Большие» диагностические признаки АИТ:

• Первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический).
• Наличие антител к ткани щитовидной железы (антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) выявляются у 30-62% больных с АИТ; антитела тиреопероксидазе (АТ-ТПО) выявляются у 80-98% больных с АИТ).
• Ультразвуковые признаки АИТ.

В тиреотоксической фазе АИТ применяются симптоматические средства (β-блокаторы и др.)

При наличии явного гипотиреоза или стойкого субклинического гипотиреоза проводится заместительная терапия Левотироксином натрия.

Ультразвуковая картина при аутоиммунном тиреоидите

УЗ-картина при АИТ полиморфная.

При гипертрофической форме АИТ:

• Наблюдается увеличение ЩЖ с диффузной неоднородностью структуры с наличием гипоэхогенных участков.
• Может быть снижение эхогенности с гиперэхогенными стромальными элементами.
• Контуры ЩЖ могут быть неровными, нечеткими.
• Васкуляризация ЩЖ в режиме ЦДК/ЭДК может быть различной, в т.ч. повышенной.

При атрофической форме АИТ:

• Наблюдается уменьшение ЩЖ до 3 см куб. и ниже с диффузной неоднородностью структуры.
• Эхогенность ЩЖ смешанная.
• Контуры ЩЖ неровные нечеткие.
• Васкуляризация ЩЖ в режиме ЦДК/ЭДК может быть различной.

Неоднородность эхоструктуры ЩЖ может проявляться в виде псевдоузловой форме с формированием «псевдоузлов» (псевдомикронодулярных и псевдомакронодулярных), создающих иллюзию очаговых образований.

Среди псевдоузловых образований описывают различные паттерны:

• «Белый рыцарь» - очаговое псевдоузловое образование повышенной эхогенности, представляющий собой регенерирующий узелок доброкачественной ткани.
• «Рисунок жирафа» - шаровидные участки пониженной эхогенности, окруженные линейными тонкими гиперэхогенными участками, похожие на окраску жирафа.
• «Псевдоножки и булыжники» - шаровидные образования, представляющие собой конгломерат округлых участков различных размеров.
• Гипоэхогенные участки лимфоцитарной инфильтрации (псевдомикронодулярные или псевдомакронодулярные (в т.ч. бугорок Цукеркандля)).
• Выраженная гипоэхогенность - наблюдается при большом воспаленном зобе.
• «Признак расщелины» - развивающийся фиброз в виде гиперэхогенных линейных и криволинейных полос псевдонодулярного вида.

Подострый лимфоцитарный тиреоидит (послеродовый и безболевой)

Подострый лимфоцитарный тиреоидит - аутоиммунное воспалительное заболевание ЩЖ, морфологически проявляющееся лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы без образования гигантских клеток, а клинически - сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза без болевого синдрома (в отличие от подострого тиреоидита де Кервена).

Вариантами подострого лимфоцитарного тиреоидита являются послеродовый и безболевой («молчащий» или «немой», silent thyroiditis) тиреоидиты. Послеродовый тиреоидит от безболевого отличает лишь его закономерное развитие в послеродовом периоде.

Послеродовый тиреоидит развивается у 3-5% женщин обычно через 1-3 месяца после родов и связан с тем, что после физиологического подавления иммунной системы во время беременности у предрасположенных лиц происходит реактивация иммунной системы. Частота послеродового тиреоидита возрастает в 3 раза, если есть сахарный диабет 1 типа.

В основе заболевания лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ. Происходит лимфо- и моноцитарная инфильтрация ЩЖ с последующей деструкцией фолликулов и пассивным выходом тиреоидных гормонов в кровь, что обуславливает симптоматику тиреотоксикоза и характерные для него лабораторные изменения. Затем, по мере истощения гормональных запасов фолликулов, наблюдается снижение уровня тиреоидных гормонов, что определяет клинику гипотиреоза.

Клиническая картина складывается из 4-х последовательных фаз:

• Тиреотоксическая фаза (в течение 2-4 мес.) - чаще протекает бессимптомно или проявляется легкими симптомами тиреотоксикоза.
• Эутиреоидная фаза (1-1,5 мес.) - с нормализацией уровней тиреоидных гормонов.
• Гипотиреоидная фаза (до 3-4 мес.) проявляется симптомами гипотиреоза со спонтанным выздоровлением.
• Фаза выздоровления (в течение нескольких месяцев).

В зависимости от фазы течения выявляются лабораторные признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза с изменением уровней Т3, Т4 и ТТГ; также обнаруживается повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и к тиреоглобулину (АТ-ТГ).

При УЗИ выявляются те же признаки, что и при АИТ: наблюдается неоднородность паренхимы ЩЖ, определяется диффузное или мультифокальное снижение эхогенности.

При сцинтиграфии ЩЖ наблюдается диффузное снижение захвата радиофармпрепарата (при лактации исследование противопоказано).

В тиреотоксическую фазу не требуется назначения тиреостатической терапии и лечение ограничивается симптоматическим назначением β-адреноблокаторов.

В гипотиреоидную фазу назначается заместительная терапия Левотироксином натрия в течение 6-12 мес. с контролем уровня ТТГ и свT4.

Если гипотиреоз был транзиторным, то у пациента сохранится эутиреоз, а при стойком гипотиреозе произойдут повышение ТТГ и снижение Т4.

У женщин с послеродовым тиреоидитом вероятность его повторения после следующей беременности составляет 50-70%.

Примерно у 25-30% женщин, перенесших послеродовый тиреоидит, в дальнейшем развивается хронический АИТ с исходом в стойкий гипотиреоз.

Тиреоидиты, ассоциированные с препаратами лития

Применение в психиатрической практике препаратов лития повышает риск развития диффузного и узлового зоба, гипотиреоза и реже тиреотоксикоза. Развитие гипотиреоза, ассоциированного с приёмом препаратов лития наблюдается в 6-52% случаев; развитие тиреотоксикоза при этом наблюдается в 1-2% случаев. Развитие транзиторного тиреотоксикоза связывают с цитотоксическим действием лития на тиреоциты с их деструкцией с высвобождением тиреоидных гормонов. Развитие гипотиреоза объясняют прямым ингибированием фермента, ответственного за регуляцию пролиферации тиреоцитов; нарушением захвата йода и высвобождения тиреоидных гормонов, а также снижением чувствительности рецепторов к ТТГ. Развитие зоба связано с влиянием лития на внутриклеточные механизмы пролиферации. Кроме того, литий может интенсифицировать развитие имеющегося тиреоидита, увеличивая титр циркулирующих антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО).

Тиреоидит, связанный с приёмом лития, характеризуется преходящим трехфазным течением (тиреотоксикоз → эутиреоз → гипотиреоз).

При УЗИ выявляются те же признаки, что и при АИТ: наблюдается неоднородность паренхимы ЩЖ, определяется диффузное или мультифокальное снижение эхогенности.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.