Друзья, начнем с истоков. Прослеживать историю с самого начала – верный подход почти в любом процессе познания, клинические феномены не исключения. Давайте разберёмся, откуда берет начало понятие «расстройств личности», почему когда-то говорили о «психопатиях», и к чему мы пришли сейчас. Эта тема не только об истории, она напрямую влияет на то, как мы видим эту патологию, как лечим и, что не менее важно, как не клеймим людей, живущих с этими трудностями.
Некоторые учёные считают, что явление психопатии впервые начали замечать ещё во времена Гиппократа, который назвал расстройства личности общим термином «психопатический темперамент». Однако активно использовать понятие «психопатия» начали в эпоху Просвещения.
Адольф Гугенбюль-Крейг, швейцарский психиатр, экс-президент Международной ассоциации аналитической психологии, большой поклонник Юнга, написал в одной из своих многочисленных работ, что психопатия как явление «столь же стара, как само человечество, и, возможно, одно из самых ранних описаний психопатии находится в Библии».
1. Первые шаги: мораль, нрав и медицина
В дореволюционной России XIX — начала XX века последовательное наблюдение психопатий или, как их определяли тогда, «аномалии характера» получило на основе, как это ни удивительно, судебной практики. Перед судом представали люди, совершившие тяжкие преступления в момент непонятной вспышки, однако без признаков явного помутнения рассудка.
В. Х. Кандинский впервые изложил взгляды на психопатии в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных» (1883). Основой психопатий он считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни.
Подобные наблюдения о «непорядочных», «социально опасных» или «неприспособленных» индивидов записывались как клинические заметки, но рамки диагностики были расплывчаты. Это было смешение медицины, криминологии и общественной морали.
Выдающийся немецкий психиатр Эмиль Крепелин в седьмом издании своего «Руководства по психиатрии» (1904) представил первую попытку классификации психопатий. Он использовал феноменологический принцип классификации и выделил такие типы, как «плуты и мошенники», «враги общества», «псевдокверулянты», «неустойчивые» и пр. Психопатия в понимании Крепелина — это «дисгармония всего строя психики, не приобретающая форму сумасшествия».
Потом были труды Э. Кречмера (1921), К. Шнайдера (1923), но отдельно хотелось бы остановится на П.Б. Ганнушкине, представителя московской психиатрической школы, внесший очень значительный вклад в изучение психопатий.
Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей
Циклоиды:
→ конституционально-возбуждённых психопатов (энергичные, любят всё новое, предприимчивые, очень активные)
→ конституционально-депрессивных личностей (пессимисты со сниженным настроением)
→ циклотимиков (у которых волнообразно или периодически возбуждение переходит в депрессию)
→ реактивно-лабильных (с неустойчивой эмоциональностью, размытыми интересами, без привязанностей и привычки сдерживать обещание)
Астеники. В эту группу входят неврастеники (индивиды с болезненной чувствительностью, мнительностью, с особым вниманием относящиеся к своему здоровью).
Шизоиды. Отличается аутистической оторванностью от внешнего мира, отсутствием внутреннего единства в психике и причудливой парадоксальностью эмоциональной жизни и поведения.
Параноики. Характеризуется недоверием к окружающим, подозрительностью и злопамятностью, агрессивностью и отсутствием чувства юмора.
Эпилептоиды. Характеризуется повышенной возбудимостью, агрессивностью и конфликтностью, проявляют крайнюю раздражительность, доходящей до ярости, антисоциальные установки, чрезмерное себялюбие, при этом очень односторонние, лишены широты взглядов и интересов.
Истерические. Стремятся обратить на себя внимание окружающих любой ценой.
Неустойчивые. Характеризуются эмоциональной лабильностью в сочетании с безволием и неспособностью управлять собственным поведением.
Антисоциальные. Описываются как личности с резко выраженными моральными дефектами.
Конституционально глупые. Врождённо ограниченные, со сниженным интеллектом, склонностью к упрямству и однообразию, очень внушаемые и консервативные.
Три основных критерия психопатии, предложенные П. Б. Ганнушкиным:
1. Тотальность патологических черт характера. Особенности личности проявляются всегда и везде, независимо от ситуации и окружения. Человек не способен гибко менять своё поведение.
2. Стабильность патологических черт характера. Расстройство личности формируется к концу подросткового возраста (примерно к 17–20 годам) и остаётся практически неизменным на протяжении всей жизни. С годами не происходит существенного сглаживания «острых углов» или гармонизации характера.
3. Социальная дезадаптация. Выраженность патологических черт характера и неспособность к гибкой адаптации приводят к тому, что человек испытывает серьёзные трудности в социальной и профессиональной жизни. Ему сложно строить длительные отношения, уживаться в коллективе, сохранять работу
Идея о незрелости эмоционально-волевой сферы как неизменной конституциональной основе психопатической личности, изначально предложенная Кречмером, была также подтверждена и Ганнушкиным.
Созданная Ганнушкиным классификация на основе работы «Клиника психопатий» (1933) использовалась в России до перехода на МКБ (Международная классификация болезней) в 1997 году и до сих считается основополагающим трудом для понимания этого феномена.
Советская терминология: «психопатии» и её контекст
В советской психиатрии долгое время сохранялся термин «психопатии», он служил и клиническим, и социальным функциям – это была категория для описания устойчивых нарушений характера, которые проявлялись в поведении и межличностных отношениях. Такая терминология отчасти отражала исторический контекст: внимание к социальной адаптации, к «работоспособности», к социальной роли личности.
Однако слово «психопатия» носило сильную стигматизацию и юридически-моральный оттенок и именно это побудило международное сообщество и многие отечественные школы искать более точные и деликатные формулировки.
Поворот в классификации: DSM, МКБ (ICD) и клиническая точность
Во второй половине XX века началась систематическая работа по формализации критериев. Появление DSM (американской классификации) и МКБ (международная классификация болезней, ICD) дало стандарты, по которым врачи могли единообразно описывать клинические проявления.
Критерии DSM-III (1980) и последующих редакций ввели чёткие диагностические признаки для расстройств личности – это важный шаг: переход от морально-оценочной риторики к операционализированным критериям, которые можно обсуждать, изучать и лечить.
Современное определение личностного расстройства по DSM-5
Расстройство личности – это устойчивый паттерн внутреннего переживания и поведения, который заметно отличается от ожиданий культуры индивида, является распространенным и негибким, возникает в подростковом или раннем взрослом возрасте, остается стабильным с течением времени и приводит к дистрессу или ухудшению здоровья.
Современное определение личностного расстройства по МКБ-11
Расстройство личности характеризуется наличием следующих проблем:
→ функционирования собственного «Я» (напр., личностной идентичности, самовосприятия, отношения к себе, саморегуляции) и/или
→ нарушениями межличностного функционирования (например, способности к установлению и поддержанию близких и взаимно удовлетворяющих отношений, понимания точки зрения другого человека, разрешения конфликтов).
Эти нарушения сохраняются на протяжении длительного периода времени (не менее двух лет) и проявляются в дезадаптивных (т.е. негибких или плохо регулируемых) паттернах: когнитивных, эмоциональных (включая переживания и проявления эмоций), поведенческих.
Интересно? Полезно? Поставьте реакцию, если да.
В следующей публикации расскажу о современном понимании этиологии расстройства личности, их видах, распространенности и методах лечения.