Дефицит витамина Д

Дефицит витамина D — это лабораторно подтверждённое состояние, при котором концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке крови ниже уровня, необходимого для нормального функционирования костно-минерального обмена, работы мышечной системы и иммунной регуляции.

На сегодняшний день нет единого международного стандарта по нижней границе нормы. Разные профессиональные сообщества используют различные пороговые значения:

• <12 нг/мл (30 нмоль/л) — выраженный дефицит витамина Д, при котором повышается риск остеомаляции, остеопороза и патологических переломов.
• 12–20 нг/мл (30–50 нмоль/л) — недостаточность (субоптимальный уровень), часто сопровождается симптомами нехватки витамина Д: мышечной слабостью, болями в костях, усталостью.
• ≥20 нг/мл (≥50 нмоль/л) — достаточный уровень по мнению большинства организаций (например, Института медицины США).
• ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л) — целевой показатель в ряде европейских и эндокринологических рекомендаций, особенно у групп риска (пожилые, женщины в менопаузе, пациенты с остеопорозом, хроническими болезнями ЖКТ или почек).

Важно понимать:

Недостаток витамина Д может протекать без выраженных симптомов, и поэтому часто выявляется случайно при обследовании. Тем не менее, даже умеренное снижение уровня повышает риск проблем с костями, иммунитетом, обменом веществ и репродуктивным здоровьем.

Определение дефицита всегда должно проводиться в контексте клинической картины: у женщин, мужчин и детей могут проявляться разные симптомы нехватки витамина Д — от усталости и выпадения волос до снижения плотности костей.

Причины дефицита витамина D

Развитие дефицита витамина Д может быть связано как с внешними факторами (образ жизни, питание), так и с внутренними нарушениями (болезни, особенности метаболизма).
Основные механизмы:

1. Синтез витамина D₃ происходит в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Поэтому проживание в северных широтах, длительное пребывание в помещениях, ношение закрытой одежды и постоянное использование кремов с высоким SPF резко снижают его выработку. Особенно это актуально в осенне-зимний период.Недостаточная инсоляция (дефицит солнечного света)
   
2. Рацион большинства людей содержит мало продуктов, где содержится витамин Д. Основные источники — жирная морская рыба (лосось, скумбрия, сардины), печень трески, яичные желтки, молочные продукты с обогащением, грибы, подвергшиеся УФ-обработке. При ограниченной диете (веганство, строгие диеты для снижения веса) риск дефицита особенно высок.Низкое поступление с пищей
   
3. Нарушение всасывания
   Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся мальабсорбцией, часто приводят к недостатку витамина Д:целиакия,
   воспалительные заболевания кишечника,
   хронический панкреатит,
   гастрит с пониженной кислотностью,
   состояния после бариатрических операций.
   
4. Для активации витамина необходимы печень и почки. При хронических болезнях печени и почечной недостаточности процесс гидроксилирования нарушается, и даже нормальное поступление витамина Д не обеспечивает его полноценное действие.Нарушение метаболизма витамина D
   
5. Длительный приём некоторых препаратов ускоряет разрушение витамина D в печени: противосудорожные средства, глюкокортикоиды, противотуберкулёзные препараты, индукторы цитохрома P450.Медикаменты
   
6. Беременность, лактация, пожилой возраст, ожирение — состояния, при которых расход витамина Д возрастает. Например, у людей с ожирением витамин накапливается в жировой ткани и становится менее доступным для обменных процессов.Повышенные потребности организма
   

Лечение в клинике Medeste

Диагностика и лечение дефицита витамина Д у опытного врача-терапевта.

Симптомы дефицита витамина D

Недостаток витамина Д может проявляться по-разному. Часто признаки дефицита остаются незамеченными, так как они неспецифичны и схожи с симптомами других заболеваний или нехваткой других микроэлементов.

Ранние и неспецифические симптомы:

• хроническая усталость, сонливость, снижение работоспособности;
• мышечная слабость, судороги или спазмы в ногах;
• боли в суставах и костях, дискомфорт в спине;
• тусклость кожи и волос, повышенная ломкость ногтей;
• частые простуды, снижение иммунитета.

При более выраженном дефиците витамина Д:

• остеомаляция (размягчение костей) у взрослых;
• ускоренная потеря костной массы и развитие остеопороза;
• повышенный риск падений и переломов, особенно у пожилых;
• нарушения походки, боли в костях при пальпации;
• у женщин в период менопаузы — более выраженные боли и мышечная слабость, что связано с сочетанием дефицита эстрогенов и витамина Д.

Особенности у разных групп:

• У женщин дефицит витамина D часто проявляется снижением плотности костей после 40–50 лет, выпадением волос, нарушениями менструального цикла, снижением фертильности. Симптомы дефицита витамина D у женщин могут быть более выраженными в пери- и постменопаузе.
• У мужчин чаще преобладают мышечная слабость, снижение энергии, боли в костях, ухудшение качества сна.
• У пожилых людей на первый план выходит риск переломов и падений, снижение выносливости и быстрая утомляемость.

Важно помнить:

Симптомы нехватки витамина Д и признаки нехватки витамина Д могут быть схожи с проявлениями железодефицита, магниевого дефицита или заболеваний щитовидной железы. Поэтому самостоятельно ставить диагноз по жалобам невозможно. Необходим анализ крови на 25(OH)D и консультация врача.

Классификация и стадии развития дефицита витамина D

В медицинской практике основным критерием оценки статуса является концентрация 25(OH)D в сыворотке крови. Именно этот метаболит отражает общий запас витамина Д в организме.

Принято выделять несколько стадий:

1. Это состояние сопровождается значительными нарушениями костно-минерального обмена. У взрослых развивается остеомаляция — размягчение костей, проявляющееся болями, нарушением походки, частыми переломами. Симптомы нехватки витамина Д выражены максимально: мышечная слабость, быстрая утомляемость, снижение выносливости.Выраженный дефицит (<12 нг/мл, <30 нмоль/л)
   
2. На этой стадии признаки нехватки витамина Д могут быть слабо выражены или отсутствовать. Часто пациенты жалуются на общую усталость, ломкость ногтей, выпадение волос, снижение иммунитета. Несмотря на отсутствие яркой клиники, постепенно уменьшается плотность костей, что повышает риск остеопороза.Недостаточность / умеренный дефицит (12–20 нг/мл, 30–50 нмоль/л)
   
3. Считается, что такой показатель обеспечивает нормальный обмен кальция и фосфора, а значит — здоровье костей и мышц. Однако для пациентов из группы риска (женщины в постменопаузе, пожилые, люди с остеопорозом, хроническими заболеваниями почек или ЖКТ) многие специалисты рекомендуют поддерживать уровень ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л).Достаточный уровень (≥20 нг/мл, ≥50 нмоль/л)
   
4. Хроническое поддержание таких показателей может быть небезопасно. Хотя выраженные симптомы передозировки встречаются редко, при длительном приёме высоких доз возможны неблагоприятные последствия — кальцификация сосудов и тканей, нарушения работы почек и сердца.Потенциально избыточный уровень (>50–60 нг/мл, >125–150 нмоль/л)
   

Осложнения дефицита витамина D

Длительный и выраженный дефицит витамина Д имеет серьёзные последствия для здоровья:

• Снижение минеральной плотности костной ткани — развивается остеопения, затем остеопороз, повышается риск патологических переломов.
• Остеомаляция у взрослых — размягчение костей, сопровождающееся болями в спине и ногах, нарушением походки, общей слабостью.
• Вторичный гиперпаратиреоз — реактивное повышение паратгормона из-за хронически низкого уровня кальция, что ещё больше усиливает разрушение костей.
• Мышечная слабость и падения — особенно у пожилых пациентов, что повышает риск переломов бедра и позвоночника.
• Снижение иммунной защиты — дефицит витамина D у взрослых и у женщин ассоциирован с большей подверженностью инфекциям дыхательных путей и хронической усталостью.
• Репродуктивные нарушения у женщин — связь между дефицитом витамина D и нарушением менструального цикла, снижением фертильности.
• Метаболические последствия у мужчин и женщин — усугубление инсулинорезистентности, ожирения, артериальной гипертензии.

Передозировка витамина D

На другом полюсе находится избыточный приём. Часто пациенты, зная о пользе витамина, начинают самостоятельно принимать слишком высокие дозы.

• Передозировка витамина Д приводит к гиперкальциемии — повышенному уровню кальция в крови.
• Основные симптомы: тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость, полиурия, жажда, аритмии.
• При длительном сохранении высокого уровня возможен нефрокальциноз (отложение кальция в почках), снижение их функции.

Критическим считается уровень 25(OH)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).
Безопасный верхний предел потребления (UL) для взрослых — 4000 МЕ/сут. Превышать его без медицинских показаний нельзя.

Диагностика дефицита витамина D

Золотым стандартом оценки статуса витамина Д является определение 25(OH)D (25-гидроксивитамина D) в сыворотке крови. Именно этот показатель отражает суммарный запас витамина Д в организме, поступающий как с пищей, так и синтезируемый в коже.

Для комплексной оценки состояния дополнительно исследуют:

• Кальций (общий и ионизированный) — при дефиците витамина Д может снижаться, что провоцирует вторичный гиперпаратиреоз.
• Фосфор — низкие значения вместе с дефицитом витамина Д указывают на нарушение костно-минерального обмена.
• Щелочная фосфатаза — повышается при остеомаляции.
• Паратгормон (ПТГ) — важный маркер, который увеличивается при хроническом недостатке витамина Д.
• Функция печени и почек (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина) — для оценки метаболизма витамина и исключения нарушений его активации.
• Показатели мальабсорбции — тесты на целиакию, воспалительные маркёры ЖКТ, если есть подозрение на нарушение всасывания.

Кому показан анализ на витамин D:

• пожилым пациентам;
• людям с остеопорозом, остеопенией, частыми переломами;
• женщинам в менопаузе;
• пациентам с хроническими заболеваниями кишечника, печени, почек;
• людям с ожирением;
• пациентам после бариатрических операций;
• при длительном приёме глюкокортикоидов, противосудорожных препаратов, некоторых цитостатиков;
• при подозрении на дефицит витамина D у взрослых и у женщин (выпадение волос, мышечная слабость, частые простуды, боли в костях).

Важно:

Скрининг на дефицит витамина Д не проводится у всех подряд, а показан именно группам риска. Интерпретировать результаты должен врач, учитывая клиническую картину, образ жизни и сопутствующие заболевания.

Лечение дефицита витамина D

Цель терапии — устранить нехватку витамина Д, достичь безопасного уровня 25(OH)D (обычно ≥20–30 нг/мл, а у групп риска ≥30–40 нг/мл), улучшить самочувствие и снизить вероятность осложнений.

Препараты и формы

Для восполнения используют добавки с витамином D₃ (холекальциферол), реже — D₂ (эргокальциферол). Холекальциферол более эффективен для поддержания стабильного уровня.

Возможны разные схемы:

• ежедневные дозы — предпочтительнее, обеспечивают стабильный уровень;
• еженедельные/ежемесячные дозы — применяются у пациентов с низкой приверженностью терапии или под контролем врача.

Примерные схемы для взрослых (ориентировочно):

• Выраженный дефицит (<12 нг/мл): 6000 МЕ/сут или 25 000–50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 недель, далее переход на поддерживающие дозы (1000–2000 МЕ/сут).
• Недостаточность (12–20 нг/мл): 800–1000 МЕ/сут в течение 8–12 недель, затем повторный контроль и переход на профилактический приём.
• Пациенты высокого риска (ожирение, мальабсорбция, приём лекарств): могут потребовать более высоких начальных доз — до 10 000 МЕ/сут кратковременно, с дальнейшим снижением до 3000–6000 МЕ/сут под лабораторным контролем.

Поддерживающие дозы

• большинству взрослых достаточно 600–800 МЕ/сут;
• людям старше 70 лет рекомендуется 800–1000 МЕ/сут;
• безопасный верхний предел (UL) — 4000 МЕ/сут, превышать его без медицинских оснований нельзя.

Питание и естественные источники

Даже при приёме добавок питание остаётся важным компонентом.

Витамин Д в каких продуктах содержится:

• жирная рыба (лосось, скумбрия, сельдь, тунец);
• печень трески;
• яичные желтки;
• грибы, подвергавшиеся УФ-облучению;
• продукты с обогащением (молоко, йогурт, кефир, растительные альтернативы, каши, соки).

Где содержится витамин Д ещё?

В естественных условиях — в коже, при воздействии ультрафиолета. Но при этом важно учитывать фототип кожи, географию, время года и риски фотостарения и рака кожи. Поэтому врачи рекомендуют умеренное пребывание на солнце без ожогов, а основным источником восполнения остаются добавки и продукты.