Рак желудка — это злокачественное новообразование, возникающее из клеток слизистой оболочки желудка. Наиболее распространённый вариант — аденокарцинома желудка (около 90% случаев). Остальные формы встречаются реже: лимфомы желудка, стромальные опухоли (GIST), нейроэндокринные опухоли.
Злокачественная опухоль желудка имеет ряд особенностей:
- Рост и распространение. Опухоль начинает формироваться в слизистой, затем постепенно прорастает все слои стенки желудка, достигая серозы. При этом раковые клетки могут распространяться лимфогенным путём (через лимфатические узлы), гематогенным (через кровь) и имплантационным (по брюшине).
- Метастазы рака желудка. Чаще всего поражаются печень, брюшина (перитонеальный карциноматоз), лёгкие и кости. Метастазы могут выявляться как при запущенном процессе, так и при сравнительно небольшой первичной опухоли.
- Локализация. Опухоль может возникать в любом из отделов желудка: кардиальном, теле, антральном, пилорическом. От расположения зависят клинические проявления и тактика лечения. Например, рак кардиального отдела чаще вызывает затруднение при глотании, а опухоли антрального отдела приводят к нарушению эвакуации пищи.
Ранние стадии
На начальных этапах, когда опухоль ограничена слизистой или подслизистой (T1a–T1b), заболевание может протекать почти бессимптомно. Такие формы называют «рак желудка на ранней стадии». Чаще всего их выявляют случайно при гастроскопии по поводу диспепсии.
В этих случаях возможно органосохраняющее вмешательство — эндоскопическая резекция слизистой (EMR) или подслизистого слоя (ESD). Такие операции выполняются строго по показаниям и позволяют избежать полной гастрэктомии.
Распространённые стадии
Когда опухоль прорастает глубже, вовлекает лимфатические узлы и соседние органы, требуются более радикальные методы — хирургическая операция при раке желудка с удалением части или всего органа (субтотальная или тотальная гастрэктомия), а также обязательная лекарственная терапия (химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия).
Стадии рака желудка
Для определения распространённости злокачественного процесса применяется международная система TNM:
- T (tumor) — глубина инвазии опухоли в стенку желудка.
- N (nodes) — поражение регионарных лимфатических узлов.
- M (metastasis) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.
На основании этих показателей выделяют четыре стадии рака желудка.
I стадия
Опухоль ограничена слизистой или подслизистой оболочкой (T1). Лимфоузлы не поражены (N0) или вовлечены минимально (N1). Метастазов нет (M0). Это так называемый рак желудка на ранней стадии. В отдельных случаях возможно эндоскопическое удаление опухоли (EMR, ESD). При вовлечении лимфоузлов выполняется хирургическая операция — субтотальная или тотальная гастрэктомия. Прогноз благоприятный: пятилетняя выживаемость достигает 70–90 %.
II стадия
Опухоль прорастает мышечный слой или серозу (T2–T3). Обычно выявляется поражение регионарных лимфоузлов (N1–N2), отдалённых метастазов нет (M0). Лечение включает периоперационную химиотерапию и радикальную гастрэктомию с выполнением D2-лимфодиссекции. Пятилетняя выживаемость составляет около 40–50 %.
III стадия
Опухоль распространяется на всю толщу стенки желудка или соседние структуры (T3–T4). Обычно вовлекается большое количество лимфоузлов (N2–N3). Отдалённые метастазы отсутствуют (M0). Это локально-распространённый процесс. Лечение комплексное: химиотерапия в сочетании с радикальной операцией, иногда с использованием химиолучевой терапии. Пятилетняя выживаемость снижается до 15–25 %.
IV стадия
Характеризуется наличием отдалённых метастазов (M1) или невозможностью радикального удаления опухоли из-за её распространённости. Чаще всего метастазы выявляются в печени, лёгких, костях или по брюшине. Лечение носит системный характер: химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Хирургические вмешательства выполняются только в паллиативных целях — для остановки кровотечения или восстановления проходимости желудка. Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни колеблется от нескольких месяцев до 1–2 лет в зависимости от ответа на терапию.
Причины рака желудка
Этиология рака желудка многофакторна: на развитие злокачественной опухоли влияют как внешние факторы, так и внутренние изменения слизистой.
Инфекция Helicobacter pylori
Главный и наиболее доказанный канцерогенный фактор. Всемирная организация здравоохранения и Международное агентство по изучению рака (IARC) относят H. pylori к канцерогенам I группы. Хроническая инфекция запускает каскад Корреа: хронический гастрит → атрофия слизистой → кишечная метаплазия → дисплазия → аденокарцинома. Эрадикация инфекции на ранних стадиях значительно снижает риск опухоли.
Пищевые привычки
- Избыточное употребление солёной, копчёной, маринованной пищи, богатой нитратами и нитритами, повышает риск канцерогенеза.
- Недостаток свежих овощей, фруктов и продуктов с антиоксидантами уменьшает защитные механизмы слизистой.
- Злоупотребление алкоголем также рассматривается как фактор риска.
Курение
Табак увеличивает риск развития как кардиального, так и дистального рака желудка. Риск возрастает пропорционально длительности и интенсивности курения.
Наследственные факторы
- Семейный диффузный рак желудка ассоциирован с мутацией гена CDH1, кодирующего белок кадгерин E.
- Наследственные синдромы (например, синдром Линча, полипозы) также могут повышать вероятность опухоли.
- При наличии семейной истории рака желудка рекомендуется более раннее эндоскопическое наблюдение.
Хронические заболевания желудка
- Атрофический гастрит и кишечная метаплазия слизистой — предраковые состояния.
- Язвенная болезнь желудка, особенно в сочетании с H. pylori, может трансформироваться в рак.
- Пациенты после частичной резекции желудка (например, по поводу язвы) имеют более высокий риск развития опухоли культи через 15–20 лет после операции.
Метаболические факторы
Ожирение повышает риск аденокарциномы кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода. Связь обусловлена хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом, гиперинсулинемией и воспалительными изменениями слизистой.
Географические и половые различия
- Наибольшая заболеваемость наблюдается в Восточной Азии (Япония, Корея, Китай), Восточной Европе и Латинской Америке.
- В странах Западной Европы и Северной Америки показатели ниже, но чаще встречаются кардиальные формы.
- Мужчины болеют примерно в 2–3 раза чаще женщин, что связывают с влиянием гормональных факторов и образом жизни.
Лечение в клинике Medeste
Пройдите диагностику рака желудка у опытных врачей.
Симптомы рака желудка
Клиническая картина рака желудка крайне вариабельна и зависит от стадии, локализации и морфологического типа опухоли. На ранних этапах заболевание чаще всего протекает скрыто, а первые признаки остаются неспецифичными и легко принимаются за проявления хронического гастрита или функциональной диспепсии. Пациенты могут жаловаться на чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды, раннее насыщение даже при небольшом объёме пищи, изжогу, кислую отрыжку, периодическую тошноту и вздутие живота. Эти жалобы часто игнорируются или объясняются нарушениями питания, что приводит к поздней диагностике.
По мере прогрессирования процесса появляются более выраженные симптомы: потеря аппетита, иногда — избирательная непереносимость мясной пищи, немотивированная потеря массы тела, общая слабость, снижение работоспособности. У многих пациентов выявляется железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей из опухоли. Боли в подложечной области обычно носят тупой или ноющий характер, не имеют чёткой связи с приёмом пищи и нередко остаются умеренными, из-за чего не воспринимаются как серьёзный сигнал.
Клинические проявления зависят и от локализации опухоли. При поражении кардиального отдела желудка возникают затруднение при глотании и ощущение застревания пищи за грудиной, возможны боли в верхней части живота. Опухоль антрального и пилорического отделов приводит к нарушению эвакуации содержимого: появляется тяжесть после еды, тошнота, рвота застоявшейся пищей. При локализации в теле желудка заболевание длительное время остаётся бессимптомным и проявляется лишь прогрессирующей слабостью, анемией и снижением массы тела.
На поздних стадиях развиваются осложнения: желудочные кровотечения с рвотой типа «кофейной гущи» или чёрным дегтеобразным стулом, стойкая рвота с остатками пищи при стенозе выходного отдела, выраженные боли в животе и спине из-за прорастания опухоли в соседние органы, асцит и увеличение объёма живота при метастазах по брюшине. Общие проявления включают нарастающую слабость, истощение, потерю веса и повышение температуры.
У женщин первые симптомы рака желудка нередко маскируются под хроническую усталость или железодефицитную анемию, их могут связывать с гормональными изменениями или стрессом. У мужчин чаще встречаются жалобы на боли в эпигастрии и более позднее обращение за медицинской помощью, что ухудшает прогноз. Таким образом, первый признак рака желудка может быть малозаметным, и именно поэтому при любых стойких или прогрессирующих жалобах со стороны желудка необходимо проведение гастроскопии с биопсией — метода, который позволяет своевременно выявить злокачественную опухоль.
Осложнения
Рак желудка — это заболевание, которое не только прогрессирует локально, но и оказывает системное воздействие на организм. По мере роста опухоли возникают осложнения, связанные как с непосредственным поражением желудка, так и с распространением процесса за его пределы.
Одним из наиболее частых осложнений является желудочное кровотечение. Опухоль, разрушая слизистую и сосуды стенки желудка, приводит к хронической или острой кровопотере. При хроническом течении формируется железодефицитная анемия с выраженной слабостью, бледностью, головокружениями, что нередко становится одним из первых поводов для обращения к врачу. Острое кровотечение проявляется рвотой «кофейной гущей» или появлением чёрного дегтеобразного стула (мелены), что требует неотложной медицинской помощи.
Другим серьёзным осложнением является стеноз выходного отдела желудка. При росте опухоли в антральной или пилорической зоне нарушается эвакуация пищи, пациент страдает от тяжести после еды, частой рвоты, обезвоживания и истощения. При дальнейшем прогрессировании возможна полная непроходимость, что представляет непосредственную угрозу жизни.
Опухоль может вызвать перфорацию стенки желудка с развитием перитонита. Это острое состояние сопровождается резкой болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки и требует срочного хирургического вмешательства.
На поздних стадиях заболевания причиной осложнений является метастатическое поражение других органов. Метастазы рака желудка чаще всего выявляются в печени, лёгких, костях, а также по брюшине в виде канцероматоза. Перитонеальный канцероматоз нередко сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости (асцитом), что приводит к выраженному увеличению живота, тяжести, одышке и дополнительным нарушениям пищеварения. Распространённый метастатический процесс вызывает выраженный болевой синдром, истощению.
Даже после проведённого лечения пациенты могут столкнуться с рядом последствий. После удаления части или всего желудка часто развивается синдром «малого желудка» или дампинг-синдром, при котором пища слишком быстро перемещается в кишечник, вызывая слабость, потливость, головокружение и нарушения стула. Кроме того, при гастрэктомии нарушается всасывание ряда нутриентов, что приводит к дефициту витамина B12, железа, кальция и витамина D. Эти состояния способствуют развитию остеопении и остеопороза, хронической анемии и неврологических нарушений. Именно поэтому жизнь после рака желудка требует постоянного наблюдения, нутритивной поддержки, приёма витаминов и микроэлементов, а также регулярных визитов к врачу для контроля состояния.
Диагностика и лечение
Диагностика рака желудка основывается прежде всего на эндоскопических методах. Золотым стандартом считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с обязательным взятием множественных биопсий из подозрительных участков слизистой. Только морфологическое исследование позволяет подтвердить наличие злокачественной опухоли желудка и определить её тип. Для оценки глубины инвазии и распространённости процесса дополнительно применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Стадирование заболевания проводится с помощью компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости с контрастированием, иногда дополняемой магнитно-резонансной томографией и позитронно-эмиссионной томографией. В спорных случаях используется диагностическая лапароскопия для выявления мелких метастазов по брюшине, которые не видны на томографии. Важным элементом современной диагностики является определение молекулярно-биологических маркеров: HER2, PD-L1, MSI-статуса, поскольку эти параметры напрямую влияют на выбор лекарственной терапии.
Лечение рака желудка комплексное и включает хирургические, лекарственные и иногда лучевые методы. Выбор тактики зависит от стадии, локализации и общего состояния пациента. На ранних стадиях (рак желудка на ранней стадии, ограниченный слизистой и подслизистой оболочкой) возможно проведение органосохраняющих эндоскопических вмешательств — резекции слизистой (EMR) или подслизистого слоя (ESD). Такие операции выполняются при строго определённых критериях и позволяют избежать гастрэктомии.
При более распространённых стадиях стандартом лечения является радикальная операция при раке желудка, которая включает субтотальную или тотальную гастрэктомию с удалением регионарных лимфатических узлов (D2-лимфодиссекция). Объём операции определяется локализацией опухоли: при поражении антрального отдела выполняют дистальную резекцию, при кардиальной и диффузной локализации чаще требуется удаление всего желудка.
Хирургическое вмешательство почти всегда сочетается с лекарственным лечением. При стадиях II–III применяется периоперационная химиотерапия: несколько курсов назначают до операции для уменьшения опухоли и воздействия на микрометастазы, затем лечение продолжается после хирургического этапа. Наиболее распространёнными являются комбинации на основе производных платины и фторпиримидинов (например, схема FLOT). При метастатическом или неоперабельном процессе применяется системная химиотерапия, направленная на продление жизни и контроль симптомов.
Важную роль играет таргетная и иммунотерапия. При HER2-положительном раке желудка используется трастузумаб в комбинации с химиотерапией. При высоком уровне экспрессии PD-L1 или наличии MSI-H опухоли применяются иммуноонкологические препараты (ниволумаб, пембролизумаб), которые значительно улучшают прогноз для части пациентов. В некоторых случаях при прогрессировании может назначаться вторая и последующие линии терапии, включая комбинации химиопрепаратов и моноклональных антител.
Лучевая терапия при раке желудка используется ограниченно, в основном в качестве паллиативного метода для уменьшения боли, остановки кровотечения или контроля локального роста.
После лечения пациенту необходимо длительное наблюдение. При радикальных операциях важно контролировать состояние питания, предотвращать дефицит железа, витамина B12, кальция и витамина D, которые часто развиваются из-за уменьшения или отсутствия желудка. Жизнь после рака желудка требует постоянного участия гастроэнтеролога, онколога и диетолога, так как именно поддерживающая терапия и грамотная нутритивная коррекция позволяют улучшить качество жизни и снизить риск осложнений.
Таким образом, диагностика и лечение рака желудка требуют мультидисциплинарного подхода с обязательным участием онколога, хирурга, гастроэнтеролога, патолога и при необходимости — генетика. Чем раньше выявлена опухоль и начато комплексное лечение, тем выше шансы на благоприятный прогноз.