Контроль послеоперационной боли является краеугольным камнем современной анестезиологии, напрямую влияя на исход лечения и удовлетворенность пациента. Периневральное введение адъювантов к местным анестетикам представляет собой одну из ключевых стратегий для продления анальгезии и снижения потребности в системных опиоидах. В данном обзоре проводится анализ механизмов действия, доказательной базы по эффективности и профилю безопасности четырех основных адъювантов: α2-адренергических агонистов (клонидин, дексмедетомидин), частичного агониста опиоидных рецепторов (бупренорфин) и глюкокортикостероида (дексаметазон). Цель — представить актуальные данные и клинические рекомендации для практикующих специалистов, а также обозначить ключевые дискуссионные вопросы.
Выбор адъюванта: Краткое руководство для анестезиолога
Сравнительная характеристика для периферических нервных блокад
Общие принципы
Периневральные адъюванты продлевают блок за счёт комбинации:
- прямого влияния на возбудимость аксонов (ионные каналы),
- местного уменьшения кровотока → медленнее вымывание местного анестетика,
- противовоспалительного/нейромодулирующего эффекта,
- частично системного действия после абсорбции.
Фармакологический обзор и клинические аспекты
α2-адренергические агонисты: Клонидин и Дексмедетомидин
Клонидин: Исторический адъювант, чья роль в современной практике сужается. Может рассматриваться в ситуациях, где требуется умеренное продление блокады у гемодинамически стабильных пациентов. Наибольшая польза показана с анестетиками средней продолжительности действия.
Клонидин (α2-агонист)
Что делает:
- Тормозит гиперполяризационный ток Ih (каналы HCN) → меньше «рикошетной» деполяризации С- и Aδ-волокон, глубже сенсорная блокада.
- Усиливает К⁺-проводимость/блок Na⁺-каналов → дополнительная гиперполяризация мембраны.
- Небольшая α1-вазоконстрикция (из-за низкой селективности) → медленнее вымывание ЛА.
Клиника и риски: продлевает блок (наиболее заметно с лидокаином/мепивакаином), но повышает риск седации/гипотензии/брадикардии.
Дозировка: Обычно используется в дозах 50-150 мкг. Применение доз выше 150 мкг нецелесообразно из-за возрастающего риска гипотензии и седации без значительного усиления анальгезии.
Дексмедетомидин: Мощный инструмент для ситуаций, требующих значительного продления блокады. Его применение требует тщательного отбора пациентов и мониторинга гемодинамики. Длительный моторный блок может быть нежелателен в амбулаторной практике.
Дексмедетомидин (высокоселективный α2-агонист)
Что делает:
- Такой же базовый механизм, как у клонидина: ингибирует Ih (HCN) и снижает возбудимость волокон; возможна прямая модификация HCN-каналов и Na⁺/K⁺-токов.
- Вероятный преимущественно периневральный механизм пролонгации сенсорной блокады, а системные эффекты (седация, брадикардия) — из-за абсорбции.
Клиника и риски: ускоряет начало, продлевает аналгезию; следить за брадикардией/гипотензией.
Дозировка: Обычно 0.5-1 мкг/кг или фиксированная доза 25-100 мкг. Диапазон 50-100 мкг показывает наилучшее соотношение эффективности и безопасности.
Бупренорфин: потенциал и противоречия
Бупренорфин (частичный μ-агонист, κ-антагонист)
Что делает:
- Активирует периферические опиоидные рецепторы на афферентах; их экспрессия ↑ при воспалении → меньше высвобождение медиаторов боли, ↓ cAMP. Высокая липофильность даёт «депо-эффект».
- Возможен дополнительный локальный «LA-подобный» вклад через частичный блок потенциалзависимых Na⁺-каналов.
Клиника и риски: продлевает аналгезию примерно на ~8 часов, но ↑ PONV (тошнота/рвота)
Клинический портрет: Адъювант, который может рассматриваться для операций с прогнозируемой интенсивной и продолжительной болью благодаря своему потенциалу к сверхдлительной анальгезии.
Нюансы применения: Данные о пользе периневрального введения бупренорфина противоречивы. Часть исследований показывает умеренное продление блокады, тогда как другие не находят значимых преимуществ по сравнению с системным введением. Предполагается, что большая часть эффекта при периневральном введении обусловлена системной абсорбцией, а не локальным действием. Его рутинное использование менее распространено, чем у дексаметазона.
Дозировка: Стандартизированные рекомендации для периневрального введения четко не определены. В исследованиях использовались дозы 0.1-0.3 мг (100-300 мкг).
Что следует помнить: Максимальная продолжительность действия (до 24-36 часов) является главным преимуществом. Однако необходимо учитывать риск системных опиоидных побочных эффектов (тошнота, рвота, седация) из-за системной абсорбции.
Дексаметазон: современный "золотой стандарт"?
Дексаметазон (глюкокортикостероид)
Что делает:
- Противовоспалительное действие (ингибирует цитокины/интерлейкины) → снижает периферическую сенситизацию.
- Возможное прямое подавление эктопической активности и передачи по С-волокнам; обсуждается и вклад вазоконстрикции → медленнее вымывание ЛА.
Периневрально vs. внутривенно: периневральный путь продлевает блок чуть сильнее, но разница невелика и не всегда клинически значима; часть эффекта системная.
Универсальный и надежный адъювант для широкого спектра операций, продлевающий анальгезию на 6-12 часов.
Периневральное введение: Стандартная доза 4-8 мг. Считается безопасным, с низким риском системных побочных эффектов.
Внутривенное введение: Применение 4-8 мг дексаметазона внутривенно дает сопоставимый анальгетический эффект, а также обеспечивает дополнительные преимущества в виде противорвотного и системного противовоспалительного действия. Это делает IV путь предпочтительным для многих клиницистов.
Аспекты безопасности и "Off-label" использование
Применение практически всех рассмотренных адъювантов для периневрального введения является "off-label", то есть не по прямому назначению, указанному в инструкции к препарату. Эта практика глубоко укоренилась в анестезиологии и основана на накопленном клиническом опыте и данных исследований, однако она накладывает на врача особую ответственность. Клиницист должен четко понимать соотношение потенциальной пользы и риска, быть готовым обосновать свой выбор и действовать в рамках протоколов своего учреждения. Основной теоретический риск связан с нейротоксичностью. Доклинические исследования показывают, что высокие концентрации адъювантов могут усиливать клеточную гибель, особенно в комбинации с местными анестетиками. Это диктует ключевой принцип клинической практики: "использование минимально эффективной дозы для снижения рисков".
Нерешенные вопросы и поля для клинической дискуссии
Системный или периферический эффект? Дискуссия вокруг дексаметазона остается открытой. Если внутривенное и периневральное введение дают схожий результат, оправдано ли периневральное?
Цена продления: моторный блок. Длительный моторный блок может задерживать реабилитацию. Необходимо всегда взвешивать потребность в длительной анальгезии с риском продленной моторной слабости.
Клиническая значимость доклинической нейротоксичности. На данный момент нет убедительных клинических доказательств повышенного риска нейропатии при однократном введении, но этот вопрос требует постоянного внимания.
Ключевые тезисы для клинической практики
- Цель: Продление анальгезии и снижение потребности в системных опиоидах.
- Дексаметазон: Препарат выбора в рутинной практике в дозе 4-8 мг. Внутривенное введение является оправданной альтернативой.
- Бупренорфин: Оправдан при операциях с ожидаемой сильной и длительной болью.
- α2-агонисты: Эффективны, но требуют мониторинга гемодинамики. Дексмедетомидин (50-100 мкг) предпочтительнее клонидина из-за более предсказуемого профиля.
- Безопасность прежде всего: Практика "off-label" диктует необходимость использования минимально эффективных доз.
- Будущее: "Мультимодальный периневральный подход" с использованием комбинации низких доз разных адъювантов является наиболее перспективной стратегией.
Практические заметки
- Использовать препараты без консервантов (если возможно) и избегать интраневрального введения.
- У α2-агонистов мониторить ЧСС/АД; у бупренорфина учитывать риск PONV; у дексаметазона — возможную гипергликемию (при системном эффекте).
- Большинство схем — off-label; ориентируйтесь на локальные протоколы и свежие обзоры/мета-анализы.
СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВРЕМЯ!
Готово. Вот ещё один, максимально понятный и «продающий» пост с вашими формулировками:
Приглашаем на КАДАВЕР-КУРС по регионарной анестезии под УЗ-контролем (экспертный уровень)
Санкт-Петербург, 1–2 ноября
Что получаете на практике:
- ОТРАБОТКА БОЛЕЕ 30 БЛОКАД ПОД УЗИ-КОНТРОЛЕМ на кадавер-станциях;
- чтение «ЯКОРНОЙ» АНАТОМИИ и СТРАТЕГИЙ ПОИСКА АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР;
- ВСЁ, ЧТО ВЫ ХОТЕЛИ УЗНАТЬ И ПОПРОБОВАТЬ СДЕЛАТЬ — в безопасных условиях лучшей кадавер-лаборатории России.
Формат: много практики, малые группы, наставник у каждого стола.
Кому подойдёт: анестезиологам, неврологам, травматологам-ортопедам, нейрохирургам, кто хочет уверенно выполнять блоки «от головы до стопы» под УЗИ с предсказуемым эффектом.
🎯 Спецпредложение
Если вы участник нашего курса по ТРУДНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ 3 октября в Москве — получаете скидку −10 000 ₽ на ноябрьский кадавер-курс по регионарной анестезии под УЗИ в САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.
Как получить:
Места ограничены — забронируйте заранее.
ДО ВСТРЕЧИ НА НАШИХ КУРСАХ!
ВАШ POCUS MOSCOW!!!