В последнее время, когда я вижу слово "диагноз" или "диагностика" где - то в рилсах - меня немного бросает в дрожь. Ко не приходят клиенты со словами: "У меня созависимые отношения? Я нарцисс? Я пограничник?" и я понимаю, что пространство интернет сильно искажает само значение слова "диагноз" или "диагностика" и навешивает ярлыки налево и направо. И так как для человека свойственно искать ответы на свои вопросы и объяснения поведению своему и других, то он попадает в эту маркетинговую ловушку. Кстати, замечаю, что и коллеги да и я порой могу поддаться искушению определить человека в определенную категорию и на этом остановиться. Но давайте разберёмся: а что, если диагноз - не табличка на бирке, а карта, по которой мы вместе с клиентом идём в терапии?
В этой статье я хочу представить Вам зачем действительно в работе с клиентами мы проводим психодиагностику и что нам это дает (разделяю точку зрения Нэнси Мак - Вильямс). Где диагноз становится инструментом глубокого понимания, как этический акт уважения к сложности человеческой души. Я скажу, где диагноз вредит. Но вредит не сам по себе, а его бездумное, бессердечное, безконтекстное использование.
Далее, там где я буду упоминать "диагноз" имеется ввиду психологический диагноз, как результат психодиагностики.
Начнём с боли. Многие люди приходят к психологу с чувством стыда: "Мне стыдно, что мне нужна помощь психолога". А когда слышат: "У вас, возможно, тревожное расстройство", - стыд только усиливается: "Значит, я не просто не справляюсь, я ещё и больной".
Это понятно. Но давайте перевернём картину.
Диагноз - это не клеймо и не позор, а признание права на переживания. Это слово, которое говорит: "То, что ты чувствуешь, - не выдумка, не слабость, не каприз. Это реальное состояние, которое имеет название и тебе нужна реальная помощь." Представьте, что вы годами болеете, но вам говорят родственники: "Просто сильнее терпи, подыши, помедитируй". А потом Вы сталкиваетесь с диагнозом. Даже если он тяжёлый, вы чувствуете облегчение: "Наконец-то меня услышали. Это не я сошёл с ума - у меня есть проблема, с которой можно что - то делать".
То же самое происходит и в психотерапии.
Клиентка с пограничным расстройством личности приходит к психологу после десяти лет психотерапии, где её называли «манипуляторшей», «эгоисткой», «неискренней». После смены психотерапевта она узнает о диагнозе уже у психиатра. Она говорит:
"Мне 43 года, и впервые я поняла, что не я сошла с ума. Это не я виновата в том, что не могу быть нормальной. У меня есть расстройство. И его можно лечить. Это как если бы мне всю жизнь говорили, что я ленивая, а потом выяснилось, что у меня хроническая усталость от болезни".
Диагноз: легитимизирует страдание.
Один из самых важных, но редко обсуждаемых аспектов диагноза - этическая защита клиента.
Представьте, что человек приходит с депрессией, а терапевт говорит: "Через три сессии вы почувствуете себя лучше". Это обещание? Или обман?
Если у клиента пограничная структура личности, то "три сессии" - это не помощь, это катастрофа. Такой человек не просто "грустит" - он живёт в постоянной тревоге отвержения, его внутренний мир раздроблен, а привязанность - это источник ужаса. Он не может "быстро" измениться. Он даже не может "быстро" довериться.
Без диагноза терапевт может обмануть клиента добрыми намерениями.
А с диагнозом психолог может сказать: "Я вижу, что вы очень страдаете. Это не просто стресс, у вас глубокие травмы, и ваша психика реагирует на них по-особому. Чтобы изменить это, нужно время. Годы. Возможно, будут кризисы. Но если вы готовы идти этим путём — я с вами. Если нет — я не обещаю чуда. Но я не обманываю".
Именно диагноз позволяет терапевту не обещать невозможного. И тем самым не винить клиента в "неудаче" терапии.
Одна из главных ошибок в психотерапии - вера в универсальное лечение.
"Психоанализ подходит всем" - нет.
"Когнитивно-поведенческая терапия лечит всё" - нет.
"Главное - установить контакт" - недостаточно.
Диагноз помогает понять: что возможно, а что - пока нет.
К вам могут обратиться два клиента. Оба "депрессивные" и "тревожные". Но прогноз и стратегия у них будет кардинально разная. У первого - невротическая тревога. Возможна быстрая стабилизация, работа с переживанием утраты, когнитивная коррекция. У второго - пограничная организация личности. Здесь нужна долгосрочная терапия, работа с привязанностью, регуляцией аффекта, идентичностью. Паническая атака здесь не симптом, а вершина айсберга.
Терапевт, не понимающий структуры личности, будет разочарован, когда второй клиент не «выздоровеет» за 20 сессий. Он подумает: «Я не справился». А клиент подумает: «Я безнадёжен».
А теперь рассмотрим другой пример.
Пациент приходит, говорит: "Я всё время чувствую, что меня бросит девушка. Я злюсь, кричу, потом стыжусь, обещаю больше не делать так. Но всё повторяется". Терапевт чувствует раздражение: "Опять истерика. Опять манипуляции". Но если он знает: это не истерики, это страх отвержения, который свойственен пограничным клиентам, - он может сочувствовать это с клиентом.
Диагностика помогает терапевту не реагировать привычно на поведение, а понимать его смысл.
Диагностика так же защищает терапевта. От чего?
Психотерапевты тоже люди и они обладают свойством "переживать". Особенно - когда клиенту не становится лучше, а может быть и стало хуже. Представьте: вы годами работаете с клиентом, он начинает доверять, говорить о надежде. А на следующей сессии - попытка суицида.
Что вы чувствуете? Горе? Да. Страх? Да.
Но чаще всего вину: "Это моя ошибка".
Но если у вас был диагностический ракурс, вы знаете, что у пограничных пациентов попытки суицида часто происходят после появления надежды. Потому что надежда - это риск быть брошенным снова. И попытка самоубийства это может быть способом контроля и попытки проверить, останетесь ли вы рядом в этот момент. Это ни в коем случае не оправдание, но понимание терапевтического процесса и отношений между клиентом и терапевтом.
Да, бывают случаи, когда диагноз просто не нужен:
- Когда клиент пришёл с конкретным запросом: "Помогите мне справиться с тревогой на работе". Не всегда уместно говорить о генерализованном тревожном расстройстве, иногда нужно просто поработать с тревогой.
- Когда диагноз уже стал травмой: человек годами слышал "ты больной", "ты не нормальный. Здесь диагноз - табу. Нужно выстраивать доверие, а не классифицировать.
- Когда терапевт использует диагноз как защиту от близости: "Он пограничный - поэтому я держу дистанцию".
Какие рекомендации дает Нэнси Мак - Вильямс о том, как проводить психодиагностику:
1. Не в первый день. Диагностическое интервью - это не допрос. Это внимательное слушание. Этично было бы начать: "Расскажите, что вас привело сюда?"
2. Не в одиночку, а вместе с клиентом. Поделитесь гипотезой: "Я слышу, что вы очень боитесь отвержения. Это напоминает мне то, что некоторые люди переживают при пограничной организации. Я не утверждаю, что это у вас. Но если вы хотите, мы можем исследовать это вместе".
3. С уважением к контексту. Раса, пол, сексуальность, культура, религия - всё это не помеха диагнозу, а его часть.
4. С готовностью ошибаться. Я говорю: "Я могу ошибаться, но в процессе мы будем уточнять вопросы и совместно исследовать вашу трудность".
Для клиентов: диагноз - это не приговор. Это шанс быть услышанным. Это путь к себе. Это право на помощь.
Для психологов: Диагноз - это не интеллектуальное упражнение. Это этический выбор. Это способ быть рядом, когда рядом особенно трудно.
Автор: Полудюк Анастасия Олеговна
Психолог, Семейный психолог Психодиагност
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru