Часть 11.2
📌 Эта статья — продолжение разбора одиннадцатой главы книги о мотивационном интервьюировании. Я решил разложить её на отдельные публикации, чтобы показать, как принципы, казалось бы, клинической техники работают и в управлении организациями. Сегодня речь пойдёт о ярком кейсе — попытке изменить культуру целого реабилитационного центра.
Исходная задача: больше пациентов — больше устойчивости
В реабилитационный центр «Восстановительный» пригласили консультантов, когда ситуация стала тревожной. Руководство замечало: поток новых пациентов снижается, а вместе с ним рушится привычная модель работы. Для центра это означало не только угрозу для бюджета, но и риск потерять доверие спонсоров, партнёров и местного сообщества.
Логика казалась почти арифметической: меньше пациентов — меньше доходов, значит, нужно увеличить число госпитализаций. Решение выглядело простым: «привлеките больше людей, заполните койки, и финансовое положение стабилизируется».
На первых совещаниях именно так и формулировали задачу: «Люди к нам не идут. Нужно, чтобы шли». Консультантам казалось, что их миссия ясна — разработать стратегию по продвижению услуг, снять барьеры на входе, оптимизировать маршруты пациентов.
Но стоило присмотреться к ситуации ближе, как стало понятно: проблема вовсе не во внешнем потоке. Желающих пройти лечение было достаточно. Люди звонили, приходили, искали возможность вернуться. Но очень часто — получали отказ.
И вот тут открылась куда более глубокая трещина — не маркетинговая и не организационная, а культурная. Это была не история про «как привести больше людей». Это была история про то, как сам центр смотрит на пациентов, особенно тех, кто сталкивается с рецидивом.
Реальность оказалась не в том, что «люди не идут». Реальность была в том, что центр сам их не принимал.
Скрытая проблема: культура отказов
Пациентов-то хватало. Телефон звонил, люди приходили, обращались повторно. Но именно здесь и проявлялась настоящая преграда. Многие получали отказ ещё на пороге. Особенно — те, кто уже был в программе лечения, но потом столкнулся с рецидивом.
В глазах персонала такие истории выглядели не как проявление хронического процесса, а как окончательный приговор. Человека ставили на внутренний «чёрный список»: «Неизлечимый», «нежелательный», «пустая трата ресурсов».
Один из сотрудников даже произнёс вслух то, что многие думали:
«Мы здесь не принимаем повторно. Какой смысл? Мы не хотим создавать карусель для тех, кто не умеет пользоваться нашей помощью».
Эта фраза стала квинтэссенцией общей установки коллектива. В ней не было злобы или жестокости — скорее усталость, разочарование и неверие. Но именно она определяла культуру центра.
Рецидив воспринимался не как ожидаемая часть выздоровления, а как провал. Как знак слабости пациента, его «несостоятельности». Персонал видел в этом угрозу: если таких людей принимать снова и снова, то центр превратится в бесконечный круговорот одних и тех же лиц.
В итоге выстраивалась жесткая логика: «Лучше отказать, чем снова и снова сталкиваться с неудачами». Но это было не про пациентов. Это было про защиту самих сотрудников — их профессиональной самооценки, чувства контроля и желания верить, что их труд приносит быстрый и видимый результат.
Так внешняя проблема «недостатка пациентов» превращалась во внутреннюю проблему культуры отказов и стигматизации.
Интервенции: обучение и контроль
Когда консультанты увидели, что корень проблемы кроется не во внешнем спросе, а во внутренней культуре отказов, они предложили целый набор мер. Логика была понятной и привычной: дать знания, обеспечить контроль, добавить стимулы.
Для этого запустили целую программу:
· организовали лекции и семинары по современным подходам к зависимости и психическому здоровью,
· обязали сотрудников проходить обучение и подтверждать его результатами,
· внедрили тестирование и внесли баллы в личные дела каждого,
· установили правило: теперь каждый отказ в приёме пациента пересматривает руководство,
· добавили материальные стимулы — премии за увеличение числа госпитализаций.
Формально всё выглядело идеально. Персонал посещал тренинги, сдавал экзамены, уверенно цитировал критерии DSM-5 и даже начал использовать термин «мотивационное интервьюирование» в разговорах. Руководство демонстрировало жёсткий контроль, система бонусов обещала вознаграждение.
На бумаге — классическая картина «реформы»: знания даны, контроль обеспечен, стимулы внедрены.
Но именно здесь и кроется парадокс. Эта схема хорошо знакома любому врачу: назначить таблетки, проверить, что пациент их принимает, и поощрить за правильное поведение. Но мы знаем, что без внутреннего согласия и мотивации такие изменения держатся недолго. В организации всё работает точно так же.
Результат: знания есть — изменений нет
Спустя год можно было подумать, что всё идёт по плану. Сотрудники легко цитировали критерии DSM-5, уверенно рассказывали о «мотивационном интервьюировании» и даже называли проект «динамичным» и «вдохновляющим». На экзаменах они блистали — казалось, что коллектив готов к новым высотам.
Но стоило заглянуть в статистику, и иллюзия рушилась. Количество госпитализаций ненадолго подскочило — словно вспышка, за которой быстро наступает тьма. Потом всё вернулось к прежним цифрам. Отказы повторялись, как и прежде.
Самое болезненное заключалось даже не в цифрах, а в настроениях. За новыми словами скрывались старые убеждения: «рецидив — это провал», «повторный пациент — бесполезная трата ресурсов». Люди произносили правильные термины, но в глубине оставались верны прежней картине мира.
Именно здесь проявился главный парадокс изменений. Знание само по себе не превращается в практику. Можно научить говорить новые слова, можно заставить проходить тесты, можно даже привязать к результатам премии — но пока внутри нет согласия, всё это остаётся лишь оболочкой.
Организация словно выучила новый язык, но продолжала мыслить старыми категориями.
Ключевой вывод: без внутренней мотивации обучение не работает
История центра «Восстановительный» стала настоящим зеркалом. Снаружи всё выглядело правильно: сотрудники слушали лекции, сдавали тесты, уверенно пересказывали новые концепции. Но внутри оставались прежними. Они выучили слова, но не изменили смысл, приняли информацию, но не приняли идею.
Это не просто случайная неудача — это закономерность. Одно дело — знать, другое — верить. Интеллектуальные знания — как книги на полке: пока человек не возьмёт их в руки и не начнёт применять, они остаются мёртвым грузом.
Та же логика работает и в терапии. Пациент может тысячу раз слышать о вреде алкоголя, курения или бездействия. Он может цитировать врача, пересказывать данные исследований. Но если внутри нет готовности, если нет личного «зачем», — всё это превращается в пустой звук.
Так же и с организациями: сотрудники могут «правильно» отвечать на экзаменах, но продолжать действовать по старым привычкам. И никакая система контроля или бонусов не пробьёт эту стену.
По-настоящему устойчивые перемены начинаются не тогда, когда люди выучили термины, а тогда, когда они увидели в них отражение собственных ценностей и опыта. Именно это превращает знание в действие.
Что пошло не так: диагностика ошибок внедрения
Ставка на информирование и контроль
Главная ошибка проекта в центре «Восстановительный» заключалась в том, что акцент сделали на «обучить и проверить». Казалось логичным: если дать знания и заставить их продемонстрировать, то изменения не заставят себя ждать. Но это сработало лишь на поверхности.
Сотрудникам подробно объяснили, как «правильно». Их снабдили лекциями, тестами, инструкциями и даже поощрениями. Но никто не спросил: а что вы сами думаете об этих пациентах? Никто не пригласил их честно высказать сомнения и страхи. Внутренний диалог персонала — а именно он и определяет реальное поведение — так и остался нетронутым.
В итоге получилась парадоксальная ситуация: в головах сотрудников сосуществовали два слоя. Снаружи — новые слова и формальные знания, которые они могли легко воспроизвести. Внутри — старые убеждения о том, что «рецидив значит безнадёжность» и что «принимать повторно бессмысленно». Эти установки никуда не делись, а значит, и практическое поведение не изменилось.
В мотивационном интервьюировании это хорошо знакомая ситуация: если разговаривать с пациентом только в формате лекции — «вы должны бросить пить, вот данные исследований» — он кивает, но продолжает жить по-старому. Потому что его внутренняя амбивалентность осталась неосвоенной. Именно так произошло и с персоналом центра.
Обучение оказалось поверхностным, потому что опиралось на знание, но не касалось смысла. А без этого настоящих изменений не бывает.
Игнорирование амбивалентности и барьеров
У сотрудников центра были не только предубеждения, но и вполне реальные опасения. Нехватка койко-мест, бесконечные бумажные отчёты, риск перегрузки персонала — всё это формировало скрытое сопротивление переменам. Люди думали не только о «правильных» теориях, но и о том, что новые правила могут сделать их работу ещё тяжелее и стрессовее.
Вместо того чтобы признать эти страхи и обсудить их открыто, консультанты выбрали путь давления. Они словно говорили: «Неважно, что вы думаете, делайте так, как написано в инструкциях». Формально это выглядело как жёсткое управление, но по сути — игнорировало самую суть мотивационного интервью.
Ведь МИ учит: если человек сопротивляется, это не «упрямство», а сигнал, что у него есть неразрешённые сомнения. Их нужно услышать, исследовать и обсудить. Но в центре «Восстановительный» сопротивление персонала загоняли в тень. Оно не исчезало — наоборот, становилось сильнее и выражалось в отказах пациентам.
Именно поэтому реформа осталась «на бумаге». Знания были, инструкции были, стимулы были — а доверия и внутренней готовности не было.
Несоответствие слов и действий руководства
Формально руководство центра «Восстановительный» демонстрировало полную поддержку переменам. На совещаниях звучали правильные слова: «Мы идём к гуманизации», «Нужно менять подход к рецидивам», «Важно использовать современные методы». На бумаге всё выглядело образцово.
Но в повседневной практике стиль общения лидеров оставался прежним — директивным и отстранённым. Решения принимались сверху вниз, без обсуждения, сотрудники чувствовали себя винтиками в системе, а не партнёрами в изменениях. В кулуарах это вызывало раздражение: «Они сами говорят про эмпатию и уважение, а с нами разговаривают приказным тоном».
Этот разрыв между словами и реальностью оказался ключевым фактором провала. Персонал очень тонко улавливает несоответствие: если лидеры декларируют ценности, но сами им не следуют, доверие исчезает. И никакие лекции или бонусы уже не могут компенсировать утрату подлинности.
Для мотивационного интервью это знакомая история: пациент скорее поверит поступкам врача, чем словам. Если доктор говорит о важности здорового образа жизни, но сам выходит на перекур — эффект будет обратным. То же самое и в организациях: культура формируется не лозунгами, а стилем общения, ежедневными действиями и примером лидеров.
Принцип МИ для коллективов: вовлечение и диалог
История центра стала наглядным доказательством: невозможно внедрить изменения директивно. Система здравоохранения, как и отдельный человек, сопротивляется, если на неё давят. Коллективы живут по тем же психологическим законам, что и пациенты: они нуждаются не в приказах, а в уважении и возможности быть услышанными.
Настоящие перемены начинаются там, где появляется вовлечение. Когда сотрудников приглашают не просто выполнять инструкции, а обсуждать их смысл. Когда вместо сухого обучения создают пространство для вопросов и сомнений. Когда на страхи и опасения реагируют не санкциями, а вниманием.
Опыт показал простую истину: знание оживает только тогда, когда его подпитывает внутренняя мотивация. Можно сколько угодно рассказывать о современных подходах и заставлять людей сдавать тесты, но без внутреннего согласия это останется мёртвой теорией.
Поэтому главный вывод «Восстановительного» звучит как руководство для любого лидера в медицине:
— вовлекайте,
— уважайте,
— ведите диалог,
— помогайте искать собственные причины для движения вперёд.
Только в такой атмосфере знания превращаются в реальные действия, а формальные реформы — в устойчивые изменения.
Урок вместо провала
История центра «Восстановительный» — это не про провал. Это про урок, который помогает взглянуть на перемены по-новому. Она ясно показывает: формальное обучение, инструкции и даже система бонусов сами по себе не создают новой культуры. Можно выучить правильные слова, но продолжать действовать по-старому.
Практика меняется тогда, когда затрагиваются не только правила, но и внутренние убеждения. Когда появляется пространство для обсуждения сомнений, признания страхов и поиска собственных причин для движения вперёд.
📌 В следующей статье мы продолжим разбирать главу 11
Серия статей по книге
Петрос Левунис, Бачаар Арнаут, Карла Мариенфельд
«Мотивационное собеседование для клинической практики» (2017)
📌 Последовательно разбираем главы книги и показываем, как принципы мотивационного интервьюирования работают в клинической практике.
Часть 1
Как мы разговариваем с пациентами — и почему это имеет значение
Часть 2
Когда разговор становится лечением: как работает мотивационное интервью
Часть 3
Установление контакта: искусство слышать человека
Часть 4
Фокусировка: как врач и пациент выбирают одну дорогу
Часть 5
Когда пациент начинает говорить сам: выявление мотивации
Часть 6
Планирование: когда разговор превращается в действие
Часть 7
Интеграция МИ с другими видами психотерапии
Часть 8
Мотивационное интервьюирование и фармакотерапия
Часть 9
Мотивационное интервью в многообразном обществе
Часть 10
Преподавание мотивационного интервьюирования
Часть 11.1
Когда врач становится лидером: зачем специалисту мотивационного интервью навыки управления