Профилактика развития ортопедических осложнений у детей с ДЦП является стратегическим элементом лечения и достигается через работу по трем направлениям:
- снижение спастичности мышц
- развитие активных движений в суставах
- предотвращение недостаточного роста мышц в длину
Эти три направления комплексные, взаимозависимые и часто осуществляются параллельно. В арсенале специалистов-ортопедов есть немало эффективных реабилитационных методов.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ направлена на приобретение движений, необходимых ребенку для вертикализации, ходьбы, пользование руками, для удержания позы. Если же рассматривать ее суть, это развитие селективной работы и силы мышц антогонистов тем мышцам, которые подвержены влиянию спастичности. К ним относятся разгибатели коленного сустава, разгибатели тазобедренного сустава, тыльные флексоры стопы (мышцы, поднимающие стопу), мышцы, разворачивающие ладонь кверху, отводящие первый палец, разгибающие локтевой сустав. Важно не только накачать эти мышцы, но и научить ребенка активно пользоваться ими в повседневной жизни.
ПОСТУРАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ. Как правило, дети с ДЦП недостаточно времени проводят в вертикальной позе, благотворной для растяжения мышц задних отделов ног, да и в целом, для многих систем организма. Для постурального менеджмента используются укладки и ортезы, которые удерживают, например, коленный сустав в положении полного разгибания, а стопу в положении тыльного сгибания (флексии) 5-10°. В этих условиях мышцы - сгибатели коленного сустава и трицепс голени находятся в растянутом состоянии и растут вслед за костями. У детей с тяжелой формой ДЦП постуральный менеджмент важен для правильного развития тазобедренного сустава. Устанавливая ребенка в задне- или переднеопорный вертикализатор, мы обеспечиваем осевую нагрузку в условиях правильных взаимоотношений между головкой бедра и вертлужной впадиной, что необходимо для развития тазобедренного сустава и предотвращения его приводящих и сгибательных контрактур, профилактики вывиха бедра.
ОРТЕЗИРОВАНИЕ важно не только для придания растянутого положения мышцам. Некоторые виды ортезов, в частности AFO (Ankle Foot Orthosis) с шарнирами обеспечивает ходьбу и движение в голеностопном суставе, предотвращает избыточное подошвенное сгибание (флексию) и позволяет работать мышцам, которые поднимают стопу, освобождая сектор движения для тыльной флексии. Это создает условия для развития мышц – тыльных флексоров.
ЭТАПНОЕ ГИПСОВАНИЕ применяют в начале развития истинных контрактур. Например, в сочетании с ботулинотерапией у маленьких детей этапное гипсование позволит преодолеть недостаток длины мышц, чтобы получить эффективный объем движения в суставах и продолжить реабилитацию, оставаясь в рамках консервативного лечения.
Для борьбы со спастичностью используются ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ общего действия, такие как сирдалуд, тизанидин, баклофен, кроме того применяется ботулинотерапия.
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ - один из самых эффективных методов контроля спастичности. Это локальное фармакологическое лечение в виде инъекций ТОЛЬКО в спастически напряженные мышцы. Это обратимый метод. Суть его в том, что он блокирует высвобождение нейромедиаторов в нейромышечных синапсах, снижая активацию мышцы. Снизив спастичность мышцы, мы создаем условия для развития движений, моторных навыков у ребенка, а в сочетании с ортезированием предотвращаем ретракцию мышц.
Хирургическим, по сути, методом является интратекальная БАКЛОФЕНОВАЯ ПОМПА, она имплантируется в подкожную клетчатку пациента в области живота и позволяет осуществлять доставку баклофена непосредственно в цереброспинальную жидкость по катетеру. Процедура имплантации достаточно сложная, имеющая серьезные ограничения применения, однако эффективная в некоторых ситуациях.
СЕЛЕКТИВНАЯ ДОРСАЛЬНАЯ РИЗОТОМИЯ имеет наилучшие показания к применению у детей со 2-ым и 3-им уровнем двигательной активности (самостоятельно ходящих) ДО развития ортопедических осложнений. Как правило, это дети в возрасте 2-6 лет с хорошей мышечной силой, мотивированные к выполнению реабилитационного лечения в полном объеме в послеоперационный период. Недостатками этой процедуры являются инвазивность (это хирургическая процедура по иссечению части волокон задних корешков спинномозговых нервов), необратимость и сложность в выборе объема исполнения. Крайне не рекомендуется применять ее уже после развития ортопедических осложнений: контрактур и деформаций.
Еще одно направление – НЕВРОТОМИИ, их применяют для контроля спастичности приводящих мышц бедер и некоторых мышц в области предплечья. Но, также как и у селективной дорсальной ризотомии, остается до конца неопределенным необходимый объем пересечения нервных волокон.
Итак, стратегически оптимальным остается выбор процедур обратимых, малоинвазивных или неинвазивных, своевременно начатых и проводимых в полном объеме с хорошими препаратами и адекватным ортезированием в сочетании с физической реабилитацией.