Автор: Загайнов Антон Владимирович, врач-гастроэнтеролог, диетолог, нутрициолог.. Опыт ведения пациентов с заболеваниями ЖКТ 6+ лет. Ведет прием в г. Кемерово. \ @doctor_zav online МИР.
Вступление: ограничения диагностики СИБР
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) остается одной из наиболее противоречивых тем в современной гастроэнтерологии. Водородо-метановые дыхательные тесты, несмотря на их широкое использование, имеют значительные ограничения: по последним данным чувствительность метода варьирует в диапазоне 30–70%, что означает, что существенная часть пациентов с истинным СИБР может демонстрировать ложноотрицательные результаты.
Специфичность также далека от идеальной — лактулозный тест в первую очередь отражает кишечный транзит, а не бактериальную нагрузку, что приводит к высокой частоте ложноположительных результатов.
Глюкозный тест показывает лучшую специфичность (до 83%), но сохраняет проблемы с чувствительностью, особенно у пациентов с функциональными расстройствами ( к тому же не везде есть тесты по факту).
Описание клинического случая
Пациент: мужчина до 40 лет
Жалобы: хронические диспепсические симптомы, метеоризм, дискомфорт в животе, отмечается так же кожные высыпания по поводу которых отправили к гастроэнтерологу.
Анамнез: симптомы беспокоят длительно, «красные флаги» отсутствуют
Результаты обследования
Лактулозный H2/CH4-дыхательный тест: «признаки СИБР»
Дополнительные исследования:
- Антиген H. pylori в кале: отрицательный
- Кал на паразиты (PARASEP): отрицательный
- Общий анализ крови, биохимия: без отклонений
Проведенное лечение: курс рифаксимина (Альфа-нормикс)
Результат: существенного клинического улучшения не достигнуто
Критический анализ дыхательного теста
Корректная интерпретация: метан-позитивный дыхательный тест (Intestinal Methanogen Overgrowth, IMO), а не классический СИБР. Это принципиальное различие влияет на тактику ведения пациента.
Терапевтические ошибки и их анализ
Минимум (без «красных флагов»)
- Общий анализ крови, ферритин/железо, витамин B12 по клинике; цель — выявление анемии/дефицитов, которые меняют тактику.
- С-реактивный белок и/или фекальный кальпротектин для исключения воспалительных заболеваний кишечника; нормальные значения делают ВЗК маловероятным и позволяют избежать неоправданной колоноскопии.
- Повторная верификация СИБР при сомнениях: стандартизованный глюкозный или лактулозный H2/CH4‑дыхательный тест по Североамериканскому консенсусу (90 минут, прирост H2 ≥20 ppm, CH4 ≥10 ppm), учитывая ограниченную чувствительность/специфичность и необходимость корректной подготовки.
.Максимум (по показаниям)
- ЭГДС и колоноскопия: при возрасте риска, «красных флагах», положительных маркёрах воспаления или стойком неответе на консервативную стратегию; рутинно при IBS‑подобных симптомах моложе 45 лет не показаны.
- Видеокапсульная эндоскопия/баллонная энтероскопия: при подозрении на тонкокишечную патологию после отрицательной ФКС/ФГДС или при скрытом кровотечении.
- Визуализация (УЗИ/КТ/МРТ): по клиническим показаниям (боль с системными признаками, пальпируемое образование, осложнения); не входит в рутинный скрининг при функциональных симптомах.
Почему монотерапия рифаксимином была неэффективна?
- Неполное покрытие метаногенов: рифаксимин в монотерапии демонстрирует ограниченную эффективность при метан-позитивных вариантах
- Отсутствие коррекции запора: метаногены ассоциированы с замедленным транзитом, требующим комплексного подхода
Оптимальная схема
Доказательная база поддерживает использование:
- Комбинация рифаксимин 550 мг 2 р/д + неомицин 500 мг 2 р/д в течение 10-14 дней
- Коррекция запора по показаниям: осмотические слабительные (ПЭГ) + прокинетики по показаниям (например акотиамид\ диспевикт )
- Диетологическая поддержка: низко-FODMAP протокол
Роль эмпирического подхода: низко-FODMAP диета
Научное обоснование
При пограничных результатах дыхательных тестов или отсутствии ответа на антибиотикотерапию эмпирический диетологический подход становится стратегией первой линии.
low-FODMAP диета демонстрирует эффективность независимо от СИБР-статуса:
- Снижение газообразования на 40-60%
- Уменьшение вздутия у 70-80% пациентов
- Улучшение качества жизни по валидированным шкалам
Трехэтапный протокол
Этап 1. Элиминация (2-6 недель)
- Исключение всех высоко-FODMAP продуктов
- Мониторинг симптомов в дневнике
- Обеспечение нутритивной адекватности
Этап 2. Реинтродукция (6-8 недель)
- Поэтапное тестирование групп FODMAP
- Определение индивидуальных порогов переносимости
- Стандартизированные «вызовы» с нарастающими дозами
Этап 3. Персонализация (долгосрочно)
- Формирование индивидуального рациона
- Минимизация необоснованных ограничений
- Поддержание микробиотического разнообразия
Практические рекомендации
Разрешенные продукты (этап 1):
- Зерновые: рис, гречка, киноа, безглютеновые макароны
- Белки: мясо, рыба, яйца, твердый тофу
- Овощи: морковь, кабачок, шпинат, огурцы
- Фрукты: апельсины, виноград, киви, клубника
- Жиры: оливковое масло, авокадо (умеренно)
Исключаемые продукты:
- Фруктаны: пшеница, лук, чеснок
- Галактаны: бобовые, капуста
- Избыток фруктозы: яблоки, груши, мед
- Полиолы: сорбит, маннит, ксилит
- Лактоза: молоко, мягкие сыры
Пример недельного меню (элиминация)
- Завтрак: овсяные хлопья без пшеницы на лактозо‑свободном молоке, банан недозрелый, грецкие орехи.
- Обед: рис/греча, курица или рыба, шпинат/морковь/кабачок, оливковое масло; без лука/чеснока (использовать чесночный инфуз в масле)."
- Ужин: картофель или киноа, яйцо/тофу твёрдый, салат из огурца/помидора в небольшом объёме; перекусы — киви, апельсин, виноград порционно; напитки — вода, чай, кофе без цикория и подсластителей‑полиолов.
Если интересно более подробно и профессионально про диету:
Low FODMAP: Харитонов Андрей Геннадьевич Врач – гастроэнтеролог, к.м.н.
https://expert-clinica.ru/blog/dietalowfodmap
Алгоритм ведения пациента
При пограничных результатах дыхательного теста
- Критическая переоценка диагноза
Анализ соответствия международным критериям
Исключение альтернативных причин симптомов - Эмпирический диетологический подход
Низко-FODMAP протокол под наблюдением диетолога
Длительность: минимум 8-12 недель полного цикла - Симптоматическая терапия
Коррекция запора по показаниям (при метан-позитивности)
Спазмолитики при болевом синдроме
Пробиотики (селективно) - Мониторинг и коррекция
Дневник симптомов
Оценка нутритивного статуса
Своевременный переход к поддерживающей фазе
Критерии эффективности
Целевые показатели:
- Снижение интенсивности симптомов на 50% и более
- Улучшение качества жизни по опросникам
- Нормализация частоты и консистенции стула
- Отсутствие нутритивных дефицитов
Дерматологические проявления СИБР: ось «кишечник-кожа» — междисциплинарный подход
Приоритет дерматологического обследования
В первую очередь пациент требует полноценной дерматологической оценки. Согласно принципам доказательной медицины, кожные проявления должны быть адекватно диагностированы и стратифицированы дерматологом до рассмотрения системных причин.
Обязательные этапы дерматологического ведения:
- Установление точного дерматологического диагноза с дифференциацией розацеа, себорейного дерматита, атопического дерматита, контактного дерматита
- Оценка тяжести и распространенности процесса по валидированным шкалам
- Исключение инфекционных, аллергических и злокачественных причин кожных высыпаний
- Назначение первичной топической терапии
Показания к междисциплинарному подходу
Направление к гастроэнтерологу обосновано только при наличии четких показаний:
Абсолютные показания:
- Рефрактерная розацеа, не отвечающая на стандартную дерматологическую терапию
- Сопутствующие ЖКТ-симптомы (хроническая диарея, боли в животе, метеоризм)
- Подозрение на воспалительные заболевания кишечника по клинической картине
- Парадоксальная псориазиформная сыпь на фоне терапии анти-TNF препаратами
Относительные показания:
- Атопический дерматит с тяжелым течением и признаками системного воспаления
- Множественные кожные проявления неясной этиологии у пациентов с отягощенным ЖКТ-анамнезом
Алгоритм принятия решений:
- Полная дерматологическая оценка — всегда первый шаг
- Стандартная терапия по профильным рекомендациям — 4-8 недель
- Оценка ответа и показаний к расширению обследования
- Междисциплинарный подход только при обоснованных показаниях
Выводы для клинической практики
- Дыхательные тесты требуют критической интерпретации с учетом их ограниченной чувствительности и специфичности
- Пограничные результаты не должны становиться основанием для агрессивной антибиотикотерапии без четких клинических показаний
- Эмпирический диетологический подход часто превосходит фармакологические интервенции по соотношению эффективность/безопасность особенно при возможности тщательного соблюдения пациентом диетотерапии.
- Персонализированная медицина в гастроэнтерологии требует интеграции инструментальных данных с клинической картиной и ответом на лечение
- Междисциплинарный подход с участием других профильных специалистов и в т.ч. диетологов, психологов\психотерапевтов повышает эффективность ведения пациентов с функциональными расстройствами.
Представленный случай демонстрирует важность доказательного подхода в интерпретации диагностических тестов и необходимость индивидуализации терапевтических стратегий при функциональных гастроинтестинальных расстройствах.
Если узнали себя в этом описании — не откладывайте визит к врачу. Современная медицина поможет даже в сложных случаях.
📞 Нужна персональная консультация?
Обращайтесь @DOCTOR_ZAV в соцсетях (ВК, ТГ и другие) для разработки индивидуального плана лечения с учетом всех особенностей здоровья вашего близкого и через сайт: https://taplink.cc/doctor_zav
Если статья была полезная, то ЛАЙК, ПОДПИСКА с тебя, читатель.