"Доктор, у меня же кости нет, какие имплантаты?" - эту фразу приходится слышать часто. Люди годами ходят без зубов, потом приходят на консультацию и уверены - всё, поезд ушёл, впереди только съёмная челюсть маячит.
Но если высота костного гребня сохранилась - шансы есть. Даже когда кости кот наплакал.
Выглядит безнадёжно? Это мы ещё посмотрим.
Почему после удаления кость "исчезает" (и как это предотвратить)
Знаете, в чём разница между удалением зуба 20 лет назад и сейчас?
Раньше всё было просто - щипцы, рывок, зуб вылетел вместе с половиной лунки. Костные стенки ломались, альвеола "схлопывалась" (коллапсировала), через год на месте зуба - провал. Мои хирурги говорят: - "90% костных пластик - это последствия варварских удалений прошлого".
Сейчас мы удаляем зубы иначе. Распиливаем его по корням, каждый вынимаем отдельно, стенки лунки сохраняем. Результат? Через год кость почти не теряет в объёме. Костные пластики нужны в разы реже.
Но к нам приходят пациенты, которым удаляли зубы "по старинке", много лет назад или даже в современной реальности (не все заморачиваются). И вот у них классическая картина - кость рассосалась. Ещё если съёмный протез был - вообще "красота"... "Акулий плавник" - называю я такую кость.
Сегодня разберём недавний случай. Пациентка без жевательных зубов на нижней челюсти справа. Удаляли давно, кость атрофировалась до 3-4 мм в ширину. Для сравнения - нормальная ширина 8-10 мм, а диаметр импланта 4-4.5 мм. Казалось бы, всё, имплантаы не поставить.
Но! Высота кости сохранилась. А это меняет ситуацию.
Почему потеря именно высоты кости является проблемой
Нарастить кость в ширину - задача решаемая, довольно будничная для хорошего хирурга. Подсадил костный материал сбоку, перекрыл мембраной, через полгода получил нужный объём.
А вот восстановить высоту кости - это уже высший пилотаж и не всегда получается успех.
Нарастить кость в ширину, обычно, проще, чем в высоту. В боковых направлениях у костного материала есть поддержка со стороны стенок и хорошее кровоснабжение, поэтому организм легко превращает его в полноценную кость. А вот вверх «поднять» гребень сложно - сверху нет опоры, питание тканей ограничено, материал может рассосаться или сместиться. Именно поэтому вертикальные наращивания считаются более сложными и рискованными, требуют особых методик и большего опыта хирурга. Титановые сетки прорезаются через слизистую с нерадостной регулярностью, инфицируется материал. Так же очень типична ситуация, когда материал не смог "превратиться" в кость собственную, так и оставшись просто крупицами материала, лишенными жизни.
Плюс снизу проходит нижнечелюстной нерв - задень его, и половина лица онемеет. Поэтому, когда высота потеряна, вариантов мало - либо короткие импланты (которые не выдержат жевательную нагрузку), либо сложнейшие реконструктивные операции.
Расщепление костного гребня
У нашей пациентки ширина кости была 3-4 мм. Имплант диаметром 4-4.5 мм туда не поставишь. Но! Эти 3-4 мм - это полноценная кость с сохранёнными кортикальными пластинками с обеих сторон.
Метод Split Crest (расщепление гребня) использует эту особенность. Мы не наращиваем кость - мы раздвигаем существующую.
Пошагово:
- Пьезохирургическим скальпелем делается продольный разрез по центру гребня. Почему пьезо? Ультразвук режет только твёрдые ткани, мягкие (нервы, сосуды) не трогает. Безопасно.
- Специальными остеотомами (это как тонкие долота) костные стенки аккуратно раздвигаются. Не ломаются, а именно раздвигаются - кость довольно эластична при правильном воздействии.
- В расширенное пространство устанавливаются импланты. Они оказываются зажаты между двумя кортикальными пластинками - идеальная первичная стабильность.
- Пустоты заполняются костным материалом, всё закрывается мембраной.
Вся операция занимает около 2 часов филигранной работы. Нашему хирургу удалось установить три импланта - на месте 44, 46 и 47 зубов.
Все имплантации в клинике планируются в цифровом протоколе, а имплантаты устанавливаются по хирургическим шаблонам.
А вот имплантаты в кости, уже прижившиеся:
Риски метода
- Перелом наружной стенки - случается в 15-20% случаев. Если стенка слишком тонкая (меньше 1 мм) или кость очень плотная, при расщеплении она может треснуть. Тогда приходится фиксировать винтами или переходить к классической костной пластике. Риск не вернуться в нулевую точку по кости (выйти из операции с ситуацией хуже, чем она была до).
- Недостаточная первичная стабильность - если кость слишком мягкая (тип D4), импланты могут не зафиксироваться надёжно. Нужно ждать дольше до нагрузки.
- Резорбция наружной части расщеплённой кости - даже при успехе операции тонкая наружная пластинка может частично рассосаться. Имплант останется стабильным, но может быть видна его шейка, что критично для - щёчное оголение это плохо.
Альтернативы - что ещё можно было сделать
- Направленная костная регенерация (GBR) - классическая подсадка костного материала с наружной стороны под мембрану. Ждать 6 месяцев, потом ставить импланты. Плюсы - предсказуемо. Минус - две операции, дольше лечение.
- Костный блок - берём кусок своей кости из угла челюсти, прикручиваем винтами. Плюс - своя кость приживается лучше Минус - две зоны операции, больше травма
- Узкие импланты - поставить импланты 3.0-3.3 мм вместо стандартных 4.0-4.5 мм. Плюс - без костной пластики вообще. Минус - всё остальное, всё сломается.
Почему сделали мост, а не отдельные коронки
Казалось бы - три импланта, делай мост и отдельную коронку, да живи счастливо. Но не всё так просто.
И готовая работа:
Биомеханика шинирования - кость не толстенная-претолстенная, она просто нормальная по толщине. Мостовидная единая конструкция работает как шина - распределяет жевательную нагрузку равномерно на все три импланта. При отдельных коронках каждый имплант получает свой вектор нагрузки, что в такого рода кости в жевательном отделе рискованно. Тут же мостовидная конструкция на мультиюнитах и нагркузка распределяется безопасно.
Проблема контактных пунктов - мпланты, в отличие от живых зубов, не имеют периодонтальной связки - они жёстко сращены с костью и не могут двигаться. Но парадокс - со временем между отдельными коронками на имплантах могут появиться щели. Почему? Микроподвижность кости под нагрузкой, небольшая ротация имплантов, износ контактных поверхностей. Результат - постоянное застревание пищи, воспаление, неприятный запах. В мостовидной конструкции эта проблема исключена, так как коронки спаяны.
Зона не эстетическая - жевательные зубы. Функция важнее красоты. Мост, в данном случае, является разумным компромиссом между надёжностью и эстетикой.
Анализ ситуации через полгода
Прошло 6 месяцев. Импланты интегрировались отлично. На контрольных снимках перед установкой коронок (выше прикладывала скрины) видно, что кость вокруг имплантов плотная, без признаков резорбции.
На прицельных снимках тоже всё хорошо:
Но самое важное - посмотрите на фото десны:
Видите эту широкую полосу плотной розовой ткани? Это кератинизированная десна - наш главный защитник.
Кератинизированная десна, она как броня:
- не пропускает бактерии к имплантату;
- не травмируется при аккуратной чистке (в отличие от подвижной слизистой, которой не должно быть около имплантатов);
- не "убегает" вверх со временем.
Когда я вижу такую десну - я спокойна. Эти импланты простоят очень долго.
Кому подходит расщепление гребня
Идеальные условия:
- ширина кости 3-5 мм (меньше - нечего расщеплять, больше - не нужно);
- сохранённая высота кости;
- кость средней плотности (D2-D3);
- отсутствие острого воспаления;
- некурящий пациент (или хотя бы сокративший курение) с хорошей гигиеной.
Не подойдёт при:
- ширине меньше 2.5 мм;
- очень плотной кости (D1) - треснет, а не расщепится;
- остром периодонтите соседних зубов;
- пародонтите.
Вывод
Пациентка ходила без зубов много лет, кость истончилась до критических значений. Но один навык хирурга (умение расщеплять костный гребень) изменил её жизнь. Вместо года мучений и двух операций пациентка получила импланты за один раз. Но этот способ - рискованный и подойдёт далеко не всем!
Даже у меня в клинике только один хирург (тот, что помоложе и посмелее) занимается подобным. Второй вообще не рискует (и я не могу его осудить за это).
А сколько людей сидят без зубов, потому что им сказали "кости нет, только костная пластика за полмиллиона"? Сколько ходят со съёмными протезами, потому что никто не предложил альтернативу?
Вывод первый - не все безнадёжные случаи безнадёжны действительно. Иногда нужно просто найти хирурга, который владеет правильной техникой.
Вывод второй (самый важный) - да, лучше ставить импланты сразу после удаления. Но если вы это читаете с дыркой в зубном ряду, которой уже лет 15 - не всё потеряно. Главное, чтобы высота кости сохранилась. А ширину... с шириной можно работать.
P.S. И ещё. Если вам предстоит удаление - найдите хирурга, который удаляет атравматично, с распилом на сегменты. Переплатите несколько тысяч сейчас, сэкономите 200 тысяч на костной пластике потом. Это лучшая инвестиция.
Больше статей про кости и их важность:
А вот январский пост об этой операции с кровавыми подробностями (там же, в тг канале, я оперативно отвечаю на вопросы):
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.