Для начала необходимо определиться с понятием «нормы» и «не нормы» у подростков с девиантным поведением. Для этого приведем небольшой пример. Девушка-подросток с демонстративными чертами характера, стремясь произвести впечатление на подружек, начинает ярко краситься и вызывающе одеваться. При этом, для взрослых такой внешний вид может выглядеть весьма неформально – яркие волосы, жирно подведенные чёрным карандашом глаза, оголённые части тела. А другая девушка-подросток тоже с демонстративными чертами начинает наносить поверхностные самoпорезы (NSSI – несyицидальные самоповреждения), чтобы привлечь внимание родителей и/или одноклассников к тому, что у неё есть внутренние проблемы. При этом, совсем не обязательно, что такая девушка подойдёт к маме и скажет «мне плохо, я не знаю, что со мной происходит», ведь она считает, что своим поведением (нанося порезы) она уже кричит: «Помогите!».
На этом примере становится достаточно ясно, что в первом случае речь идет об определённых свойствах протекания пубертата, которыми как раз занимаются психологи: это реакции группирования со сверстниками, эмансипации и пр., не выходящих за рамки «пубертатного кризиса». А во втором случае мы можем говорить о психическом расстройстве – самoповреждающем поведении, которое на самом деле может быть значительно глубже и маскировать более серьёзные нарушения, например, подростковые депрессии. В любом случае, для понимания причины девиантного поведения у подростков необходимо руководствоваться рядом признаков, таких как:
- длительность. Если хулиганство, нарушения поведения, оппозиция к родным, агрессия и т д. стойко выражены в течение более 12 месяцев.
- превышение «потолка» поведения. Если подросток увлечён музыкой, взахлёб читает о любимых музыкантах (не в угоду учёбе), целый день играет на музыкальных инструментах – это одно. А если он просматривает видео и собирает картинки с «расчленёнкой» – это другое.
- помимо одного типа поведения, например, оппозиции к родителям, на поверхность потихоньку «всплывают» и другие – сильная тревога, подавленность, недовольство внешностью (дисморфофобия) и т.д.
- стойкое нарушение функционирования во всех сферах жизни (семья, учёба, личные отношения).
Вышеописанные признаки однозначно говорят в пользу психического расстройства и необходимости консультации у психиатра.
Теперь, понимая, чем отличается трудный возраст от патологии, приступим к рассмотрению типов психических расстройств, преобладающих у подростков с девиантным поведением, и параллельно с этим попытаемся ответить на вопрос: почему подросток с тем или иным расстройством не обращается за помощью.
Начнем с депрессивных нарушений.
Согласно современным исследованиям, проведённым на группе подростков и юношей, было установлено, что именно в подростковом возрасте клиническая картина депрессии может быть атипичной (например, чувство скуки и усталость вместо пониженного настроения) и часто осложняется личностными особенностями и злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами.
Из этого становится ясным, что депрессии у тинейджеров могут скрываться под различным набором симптомов. Вот несколько примеров таких «атипичных депрессий», свойственных для пубертата:
1) Депрессия с нарушениями поведения (в Американской классификации помимо аффективных расстройств может быть отнесена к Conduct disorder). Это тот самый случай, когда подростки начинают прогуливать школу, объявляют протест родителям, испытывают вспышки раздражительности и ведут себя агрессивно. Депрессия прячется под различными расстройствами влечения - употреблением алкоголя, ПАВ. Одни молодые люди сообщают, что получают удовольствие от вида крови, просмотра контента с явными проявлениями насилия, от разнообразных сексуальных девиаций, другие с головой погружаются в мир компьютерных игр. Они совершают кражи, поджоги, попадают в криминальные истории. Но в глубине данных состояний зачастую кроются сопутствующие симптомы депрессии. Такие подростки часто наносят поверхностные самоповреждения (чаще всего на кожу предплечья, плечи), чтобы показать родителям протест, шокировать.
Частота суицидальных попыток тоже очень высока, особенно в связи с сопутствующим употреблением алкоголя и ПАВ. Родители, учителя, школьные психологи называют их «трудными детьми» и довольно часто просто ждут, когда они «перерастут» это состояние, не оценивая серьёзности последствий. Наверное, в данном случае будет нетрудно догадаться, почему такие молодые люди не хотят обращаться за помощью - они ощущают себя «против всех», происходит значительный срыв авторитетов взрослых в их сознании. Родители и вовсе часто воспринимаются врагами. Врачи и психологи тоже попадают в эту категорию. Почему они не обращаются к друзьям? Поскольку подростки с такими расстройствами достаточно часто формируют аналогичный их поведению круг общения, то становится ясным, что обсуждение своих проблем не входит в сферу их интересов, подросток боится показаться слабым среди товарищей.
И вообще, отсутствие адекватной оценки своего поведения и состояния очень характерна в данном случае.
2) Депрессия с дисморфофобией. На первом месте в этой картине будет стоять выраженное недовольство собственной внешностью или даже ощущение её «дефекта», хотя в реальности он незначителен или его вовсе нет. Например, девушка 14 лет, заявляет, что она слишком полная, не может смотреться в зеркало, изнуряет себя диетами и физическими нагрузками, хотя объективно может быть охарактеризована, как худенькая. При этом, она испытывает стойкую подавленность, тревогу и, возможно, нарушения сна, но и это не всё. Пугающим примером из практики психиатра может быть такая ситуация:
Девушка 15 лет считала, что она некрасивая, слишком толстая, что у неё «жирные бока», испытывала постоянную подавленность и раздражение к себе. В итоге, однажды в очередной раз посмотревшись в зеркало, она испытала чувство безысходности и отвращения к себе, импульсивно схватила кухонный нож и нанесла несколько поверхностных порезов в области тех самых «боков». Данный пример показывает, как далеко могут зайти подобные проблемы. Что же видят родители: «дочка расстроена, возможно, стала хуже учиться. Просит покупать ей мешковатую одежду. Глупости - пускай нормально ест и не забивает голову ерундой». Родители нередко усугубляют картину, заставляя есть под различными угрозами. А сверстники могут сделать едкий комментарий внешности. Почему она не обращается за помощью и не рассказывает никому о своей проблеме? Дело в том, что в силу патологической фиксации на своей внешности, она воспринимает все через эту призму. Ход мыслей подростка в этой ситуации может идти по схеме: «если я расскажу о своей проблеме маме – она не поймёт. Мама отправит меня к врачу, мне назначат лекарства, я сильно поправлюсь и буду еще толще» и т.п.
Ограничившись двумя яркими примерами атипичных депрессивных расстройств, свойственных пубертату, хотелось бы перейти к расстройствам биполярного спектра (циклотимия, БАР).
Дебют таких состояний часто приходится на переходный возраст и может заключаться как в депрессивном эпизоде, так и выраженных колебаниях настроения (от подавленного до приподнятого с раздражительностью, импульсивностью, сексуальной расторможенностью и пр.), которые затем формируют отчётливые биполярные фазы. Самыми опасными являются так называемые смешанные эпизоды, когда человек испытывает нарушения из обоих полюсов, например, состояние возбуждения и тревогу одновременно, поскольку в этих состояниях очень часто совершаются суициды. Согласно современным исследованиям, риск суицидов при БАР выше, чем при униполярной депрессии.
Также известно, что девушки- подростки несколько чаще обращаются за помощью в таких состояниях, чем молодые люди. Вероятно, это происходит в силу большей необходимости эмоциональной поддержки и стремления обсудить своё состояние. Надо заметить, что если во время депрессивный фазы подросток еще может искать помощи и обращаться к специалисту, то гипoмания может не ощущаться как расстройство, а воспринимается как период «подъёма» - прилива сил, желания совершать необдуманные поступки, разумеется не всегда заканчивающиеся благополучно.
3) Отдельным пунктом необходимо выделить расстройства личности, которые начинают ярче проявляться или дебютируют как раз таки в пубертате. В особенности, если речь идет о пограничном расстройстве личности (ПРЛ), при котором частота самoповреждающего поведения, импульсивность и суицидальный риск достигают высокого уровня. Оно преобладает среди девушек. Чувство внутренней «пустоты», покинутости, колебания аффекта, импульсивность (небезопасный секс, экстремальные увлечения, злоупотребления алкоголем, ПАВ и многое другое), ощущение изменённости собственного «я», самоповреждения, трудности в межличностных отношениях, суицидальные угрозы – вот основные критерии ПРЛ. Люди с таким расстройством часто меняют мнение на противоположное, требуют повышенного внимания, ощущая его постоянную нехватку. Соответственно, подростки с такими нарушениями в стадии декомпенсации, во-первых, не всегда понимают, что с ними что-то не так, а особенности поведения приписывают «тяжёлому характеру». Во-вторых, со стороны родителей и круга друзей они не ищут помощи из-за частых конфликтов и чувства, что их проблемы недооценят.
Подводя итог всему вышесказанному, становится понятным, что проблема комплексная. Наверно, самая главная причина не обращения — это просто незнание, что помощь есть. Детей в школах не учат психологической гигиене, не учат понимать, когда их психическое здоровье находится под угрозой. Проблемы психологического характера не имеют столь явных признаков, как, например, кашель или ожог. В связи с отсутствием знаний, общество воспринимает психически нездоровых людей как ненормальных, опасных для себя и окружающих, однако, это не так. 99 процентов психических расстройств не делают человека опасным, особенно тех, кто вовремя обратился за помощью и получает лечение. Еще одной сложностью на пути лечения является то, что в нашей стране подросток не имеет права обратиться к врачу без разрешения родителей. Возвращаясь к предыдущей причине, стигматизации психических заболеваний, очевидно, что взрослые с опаской относятся к данной проблеме и до последнего могут закрывать на неё глаза.
Казалось бы, можно подождать до 18 лет, но это грозит необратимыми или очень трудно исправимыми последствиями, так как самый частый возраст манифестации аффективных расстройств – именно подростковый, и за 3-4 года без лечения могут произойти необратимые изменения личности, особенно если учесть, что эта личность ещё до конца не сформирована.
Также одной из причин необращения за помощью является финансовый вопрос. Средняя стоимость приёма у психолога в Москве составляет примерно три-четыре тысячи рублей, а терапию нужно проходить еженедельно. Зачастую для подростка это неподъёмная сумма. Альтернативой частному психологу является ПНД, куда подросток может обратиться сам, но, к сожалению, это гарантирует пожизненную запись в медицинской карте о заболевании, которое воспринимается крайне отрицательно в нашем обществе. В конце концов, останавливает просто страх. Все мы боимся неизведанного, а психиатр – один из тех специалистов, к которому вообще мало кто попадает за всю жизнь. Мужчины один раз могут встретиться с ним в военкомате, где обследование заключается в диалоге: «Жалобы есть? - Нет. – Годен». Женщины же вообще могут ни разу не попасть к нему. Поэтому информации о том, что происходит на приёме, мало. Это порождает домыслы и страхи, которые усиливаются от необходимости открыться незнакомому человеку, рассказать о том, о чем, может быть, никому не рассказывал: о переживаниях, о душевной боли; у некоторых об одних мыслях о пережитом подступают слёзы. А нужно ведь не только подробно рассказать, но и обсудить, проанализировать.
Чтобы решить данную проблему, необходимо проводить глобальную просветительскую работу на тему психологии и психиатрии в школах, вузах, на работе. Недостаточно блогеров, которые писали бы миллионы постов на эту тему, потому что целевая аудитория, на самом деле не получает информации. Тот, кому интересно, и сам найдет её, а тот, кто, страдает, порой не в состоянии найти помощь.
Очень показательна история о том, что даже знания не всегда помогают. Один юноша, учившийся на психолога, получил свой первый депрессивный эпизод на 4 курсе. До этого у него развилась психосоматика в виде синдрома раздражённого кишечника, и всю жизнь его мучила апатия из-за недостатка сил, которые тратились на совладение с постоянной тревогой. Но всё это он узнал через несколько лет после того, как попал к третьему психиатру, который действительно разобрался в проблеме и чьё лечение наконец начало помогать. То есть, он даже не осознавал свою тревогу. Только позже он понял, что, когда потеют руки, сознание застелено пеленой, через которую с трудом просачиваются мысли, испарина на лбу, стук сердца в ушах – всё это была тревога. Казалось бы, были знания о механизмах психики, о принципах патогенеза психических расстройств, но эта информация позволяла видеть песчинки в чужих глазах, а своё бревно было вне поля зрения. Поэтому так важно, чтобы в школах и вузах психологи были не для галочки, а работали и замечали подобные истории, могли прийти на помощь. К психологу в школе можно обратиться без ведома родителей.