Статья подготовлена врачом-психиатром клиники ЛДЦ «Медицина» Токаревым А.С. на основании современных клинических рекомендациий по диагностике и лечению посттравматического стрессового расстройства.
Важно знать! травма бывает не только физической, но и психической в результате экстремального, масштабного для человека стресса.
Определение
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом (природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека).
Немного истории
Первые исследования по этой проблеме появились в Соединенных Штатах Америки. Они были направлены на изучение особенностей переживания стресса в ходе гражданской войны в США. В конце 19 века было сформулировано понятие «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий. К концу второй мировой войны было сформулировано понятие «военный невроз». Оно характеризовалось такими симптомами, как: агрессивность, нарушение памяти, утомляемость, невнимательность, депрессия, страхи, ночные кошмары, подозрительность, алкоголизм и общая возбудимость. Термин «посттравматическое расстройство» (ПТСР) был включён в Международную классификацию болезней (МКБ) в 1968 году.
Когда и как проявляется посттравматическое стрессовое расстройство?
Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия, основными клиническими проявлениями выступают:
- повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» (флешбэки) (например, взрывы салютов и фейерверков для бывшего участника боевых действий будут восприниматься, как начавшиеся бои).
- повторяющиеся сновидения и кошмары, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать все ситуации, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессом.
Расстройство может приводить к развитию других психических и наркологических расстройств и вызвать изменения личности (шизофрения, зависимость от психоактивных веществ, депрессия, фобии, тревожное расстройство, паническое расстройство).
Какие факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства?
Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия.
Откуда появляется посттравматическое стрессовое расстройство?
- экстремальный стресс (обязательно)
- результат дисбаланса гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы
- снижение активности левой нижней фронтальной коры
- предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР
Как определить диагноз ПТСР по симптомам?
- воздействие стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера
- стойкие яркие навязчивые воспоминания, повторяющиеся сны
- физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессом
- выпадение из памяти части событий, связанных со стрессом
- стойкие симптомы (не менее 2х): затруднение засыпания или сохранения сна; раздражительность или вспышки гнева; затруднения концентрации внимания; повышение уровня бодрствования; чрезмерная реакция на обычные для человека «стимулы»
С чего начать диагностику?
Проведение скринингового самоопроса для выявления наличия ПТСР (см. Приложение в конце статьи)
Какое лабораторное обследование пройти при возникновении приступов?
- Биохимический анализ крови (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С реактивного белка)
- Гормональное исследование крови (исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы)
- Определение вирусов гепатита B, C, антител к бледной трепонеме, антител к вирусу иммунодефицита человека в рамках первичного обследования
Какое аппаратное обследование необходимо пройти?
- электрокардиография
- электроэнцефалография для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга
- МРТ головного мозга
- транскраниальное дуплексное сканирование артерий и вен
К каким специалистам обратиться за помощью?
- Психиатр (собирает все сведения воедино, назначает лечение, контролирует эффективность и безопасность терапии)
- Психолог (специализированное психологическое обследование)
- Терапевт и невролог (исключение соматических и неврологических причин симптомов, измерение пульса и АД в покое и с нагрузкой)
- Эндокринолог (исключение заболеваний щитовидной железы).
Возможно ли эффективное лечение?
Данные современных научных исследований подтверждают необходимость комплексного подхода в лечении ПТСР: комбинация психофармакотерапии и психотерапии. Психотропные препараты широко используются в лечении ПТСР, особенно в начале терапии, поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно в начале заболевания) или плохо переноситься.
Какие лекарства помогают при ПТСР?
- Антидепрессанты являются препаратами выбора для начала терапии (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или венлафаксин). Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев, чаще около года после стабилизации состояния
- Производные бензодиазепина имеют давнюю историю использования, дают быстрый эффект, но имеют ряд ограничений, таких как риск формирования зависимости, сонливость, головокружение, снижение внимания и концентрации, падение либидо, нарушение координации
- Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся тревогой, эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, невыраженным психомоторным возбуждением, беспокойством, нарушениями сна рекомендовано применение антипсихотика алимемазина.
- Пациентам с ПТСР в качестве альтернативы, при отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат ламотриджин.
Важно знать! Пациентам с ПТСР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения.
Можно ли обойтись без лекарств?
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения посттравматического стрессового расстройства. В отношении длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия, однако рекомендован индивидуальный подход с учетом тяжести состояния и симптомов расстройства у конкретного пациента
ПРИЛОЖЕНИЕ
Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.
Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе.
1. Тяжелые мысли или воспоминания о событии приходили мне в голову против моей воли
2. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось
3. Я вдруг замечал(а), что действую и чувствую себя так, как будто бы ситуация повторяется снова
4. Когда что-то напоминает мне об этом событии, я чувствую себя подавленным
5. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения (потливость, сбой дыхания, тошноту, учащение пульса и др.)
6. У меня нарушен сон (трудности засыпания или частые пробуждения)
7. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев
8. Мне было сложно сосредоточится
9. Я стал более осведомлён о потенциальных опасностях для себя и других
10. Я все время был(а) напряжен(а) и вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало меня
Ключ (интерпретация):
Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести к группе риска. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.
Обратите внимание!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.