Травмы грудной клетки у детей встречаются редко, но могут привести к серьёзным и неблагоприятным последствиям, характеризуются высокой смертностью вследствие повреждения жизненно важных систем – дыхания и кровообращения. Травмы груди могут привести к острой дыхательной недостаточности, массивной кровопотере, шоку.
"Летом Саша с папой часто катались на велосипеде. Как-то раз они поехали в лес и решили скатиться по лесистому склону к роднику внизу холма. Разогнавшись, Саша увидел перед собой огромный торчащий корень сосны, резко затормозил и при падении ударился о вынос руля…"
"Паша и Лёша перед тренировкой по хоккею отрабатывали удары клюшкой. Во время замаха Паша случайно ударил Лёшу в грудь. Лёша побледнел, ему стало трудно дышать, он увидел кровь на месте удара, услышал шипящий звук движения воздуха при каждом вдохе, и это сопровождалось резкой болью в груди…"
Сегодня в отделении экстренной помощи мы говорим про основные этапы диагностики и лечения травм грудной клетки у детей.
Различия в характере травм грудной клетки у детей и взрослых
Данные отличия связаны с особенностями анатомии и физиологии детей.
- Податливость грудной клетки, обусловленная большей эластичностью рёбер (из-за хрящевой ткани, неполного окостенения рёбер и грудины у детей). Для возникновения перелома рёбер требуется очень сильное воздействие. При этом рёбра и грудина у детей содержат меньше костной ткани, что приводит к меньшей защите органов грудной клетки. Это обеспечивает большую деформацию грудной клетки ещё до перелома рёбер. Таким образом, серьёзные внутренние повреждения могут возникнуть и без повреждения наружной стенки грудной клетки.
- У ребёнка меньше жировая и соединительнотканная прослойка между внешним повреждающим фактором и жизненно важными органами. У ребёнка могут быть серьёзные травмы внутренних органов, ушибы лёгких даже без очевидных внешних повреждений грудной клетки.
! Отсутствие видимых синяков, ран не означает, что нет внутреннего повреждения и/или кровотечения. - У детей слабая фиксация средостения, что может приводить к его смещению при развитии пневмоторакса или гемоторакса, затем к уменьшению преднагрузки на сердце и уменьшению сердечного выброса.
- Декомпенсация состояния происходит быстрее, чем у взрослых. Травмы грудной клетки могут быстро привести к острой гипоксии (дефициту кислорода) органов и тканей. Падение артериального давления – уже поздний и плохой признак!
- Во время травмы дети часто заглатывают воздух (аэрофагия), что может привести к значительному вздутию желудка, давлению на диафрагму, снижению объёма лёгких и затруднению дыхания.
- У детей травмы грудной клетки редко возникают изолированно, обычно они связаны с травмами других систем, чаще всего головы или живота. Поэтому важно оценить, нет ли у ребёнка сочетанной травмы.
- У детей близость жизненно важных структур грудной клетки означает, что травма в одном месте может привести к развитию множественных внутренних повреждений.
Причины травм грудной клетки у детей
Чаще всего – ДТП, падения с высоты, ранения, стихийные бедствия.
Что происходит в отделении экстренной помощи
При подозрении на травму грудной клетки у ребёнка мы обязательно вызываем травматолога и службу лучевой диагностики; скорее всего, понадобится команда из врача экстренной помощи, травматолога, детского хирурга, реаниматолога. Ребёнку производится мониторинг АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, сатурации. Иногда может понадобиться и оперативное вмешательство.
Клинический осмотр
Первичный осмотр и оценка — первоочередная задача!
Целью первичного осмотра является выявление и устранение угроз жизни.
Не думайте, что это «просто» ушиб рёбер или «просто» рана — рассмотрите весь спектр возможных травм грудной клетки, подумайте о нижележащих органах.
Например, при наличии дыхательной недостаточности у ребёнка может быть напряжённый пневмоторакс, открытый пневмоторакс, гемоторакс или ушибы лёгких; также возможны травмы сердца/магистральных сосудов.
Что важно оценить врачу отделения экстренной помощи:
- Уровень сознания, оценка по шкале комы Глазго, вялость/психомоторное возбуждение.
- Кожа: бледность/цианоз/отёчность/набухание шейных вен.
- Грудная клетка: изменение формы, асимметрия, западение или выбухание межрёберных промежутков, рёбер, грудины; отставание при дыхании.
- Локализация и форма раны/видимых повреждений.
- Пальпация грудной клетки: подкожная эмфизема, патологическая подвижность рёбер, грудины, крепитация отломков.
- Аускультация, перкуссия – дыхательные шумы, хрипы, ослабление дыхания; сердечные шумы, тахикардия, аритмия.
Какие анализы выполняют в этом случае в отделении экстренной помощи
Общий анализ крови; анализ кислотно-щелочного состояния; определение группы крови и резус-принадлежности; коагулограмма; биохимический анализ крови + амилаза при необходимости.
Инструментальная диагностика (лучевые методы исследования)
Визуализационные методы – это самое главное в диагностике травм грудной клетки!
- Рентгенография грудной клетки — основной метод, первая линия визуализации при стабильном состоянии ребёнка, когда ребёнок в сознании, а механизм травмы нетяжёлый.
Обзорные рентгеновские снимки обязательно должны выполняться в 2-х проекциях.
При сочетанных травмах рекомендуется выполнять и обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Позволяет диагностировать характер костных повреждений, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения, контуры диафрагмы, наличие и локализацию инородных тел.
Дальнейшая визуализация зависит от характера травмы, гемодинамики (частоты сердечных сокращений и артериального давления) и результатов рентгенографии грудной клетки. - КТ – по показаниям, в зависимости от механизма травмы/степени тяжести/высоком клиническом подозрении и определённых симптомах/в некоторых случаях аномальной рентгенографии грудной клетки. Наиболее высокоинформативный метод диагностики травм грудной клетки, позволяет получить полную топическую картину повреждений, однако, учитывая высокую лучевую нагрузку, проведение КТ у детей не является рутинным.
!! Если ребёнок без сознания, снижена оценка по шкале комы Глазго, и/или высокоэнергетический механизм травмы/клинические симптомы, помня, что у детей высока вероятность сочетанной травмы, выполняют КТ с внутривенным контрастированием всего тела. У детей с незакрытыми зонами роста – КТ головы, грудной клетки, живота, иногда и таза.
Для примера - ситуации при травме грудной клетки, когда необходимо проведение КТ (с внутривенным контрастированием) в качестве первой линии визуализации:
- Ситуации высокоэнергетической травмы (падение с высоты (>6 метров), высокоскоростные травмы, травмы, вызванные резким торможением).
- Проникающие травмы грудной клетки.
- Невозможность провести полноценный клинический осмотр (отсутствие сознания, сниженная оценка по шкале комы Глазго, выраженная болезненность, алкогольное опьянение).
- УЗИ для оценки плевральных полостей, сердца и средостения, брюшной полости; визуализации жидкости и воздуха в плевральной полости, экстраплевральных гематом, повреждения диафрагмы, жидкости в полости перикарда, в брюшной полости. Есть специальный протокол – eFAST, для выявления свободной жидкости в полостях.
- Эндоскопические методы занимают важное место в диагностике травм органов грудной клетки (бронхоскопия при подозрении на травму дыхательных путей, ФГДС при подозрении на разрыв пищевода).
- ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения травм сердца при подозрении.
Лечение травм грудной клетки
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
- Обезболивание (чаще центральными анальгетиками, нужно уточнить, когда вводился анальгетик по скорой и какой).
- Остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
- Адекватное дренирование плевральной полости.
- Герметизация и стабилизация грудной стенки.
- Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.
- Инфузионная, антибактериальная терапия.
Можно разделить помощь при травмах грудной клетки на две основные категории: поддерживающую и специфическую.
Поддерживающая терапия:
- Дополнительный кислород.
- Обезболивание.
- Постоянный мониторинг для раннего выявления ухудшения состояния.
Специфическая терапия зависит от основной травмы, включает в себя различные методы декомпрессии грудной клетки и прочие хирургические манипуляции.
Некоторые виды травм грудной клетки
Ушиб лёгких
- Наиболее распространённая травма грудной клетки у детей.
- Часто сочетается с другими травмами, такими как переломы и гемоторакс/пневмоторакс.
- Может возникнуть при отсутствии очевидной травмы грудной клетки.
- Кровоизлияние и отёк в поражённом сегменте лёгкого.
- При этом возникает разрыв альвеол с кровоизлияниями и интерстициальным отёком. Воспаление и отёк в сегменте лёгкого возникают в первые 24–48 часов после травмы.
Симптомы:
- Клинические симптомы могут появляться не сразу.
- Гипоксия – степень нарушения будет зависеть от размера ушиба.
- Дыхательная недостаточность.
- Нарушения газового состава крови.
- Аускультативные изменения.
- !! Рентгенограмма грудной клетки: изменения на рентгенологической картине могут развиваться позже, в течение 24–72 часов.
Основное лечение:
- Обезболивание.
- Респираторная поддержка, кислородотерапия.
- Регулярная аспирация и физиотерапия грудной клетки.
- Необходимо осторожно назначать инфузионную терапию, чтобы не усугубить отёк лёгких.
- В большинстве наблюдений ушиб лёгких рассасывается через 7–10 дней.
Переломы рёбер
- !! Свидетельствуют о значительной травме и большей вероятности сопутствующих множественных травм.
- Почти всегда ассоциируются с ушибами лёгких.
- Могут происходить по типу «зелёной веточки».
Симптомы:
- Ушибы/ссадины грудной стенки.
- Дыхательная недостаточность.
- Уменьшение движений грудной клетки.
- Изменения при пальпации (болезненность, крепитация)/аускультации.
Напряжённый пневмоторакс
- Накопление воздуха в плевральной полости под давлением, приводящее к сдавлению лёгкого.
- Прогрессирующее накопление воздуха приводит к смещению средостения и развитию сдавления (компрессии) контралатерального лёгкого.
- Нарушение венозного возврата.
- Нарушенный сердечный выброс.
Симптомы:
- Гипоксия.
- Тяжёлая дыхательная недостаточность.
- Изменённый уровень сознания.
- Смещение средостения или трахеи в контралатеральную сторону.
- Расширенные вены на шее.
- Отсутствие или ослабление дыхательных шумов.
- Нарушение венозного возврата к сердцу.
- Тахикардия, снижение артериального давления.
Открытый пневмоторакс
- Возникает вторично вследствие проникающих ранений грудной клетки, если рана превышает две трети диаметра трахеи. При таком размере отрицательное давление, создаваемое экскурсией грудной клетки при вдохе, приводит к преимущественному поступлению воздуха в плевральную полость через рану, а не через верхние дыхательные пути. Если воздух не выходит при выдохе, развивается напряжённый пневмоторакс.
Симптомы:
- Дыхательная недостаточность.
- Гипоксия.
- Уменьшение движения грудной клетки.
- Рана в груди, через которую можно услышать прохождение воздуха при вдохе и выдохе.
Массивный гемоторакс
- Это редкая травма в детской популяции.
- Быстрое, большое накопление крови в плевральной полости.
- Может возникнуть вторично вследствие тупой или проникающей травмы – повреждения сердца или крупных сосудов.
- Возможная потеря до 40% объёма крови в каждой половине грудной клетки.
Симптомы:
- Дыхательная недостаточность.
- Уменьшение движения грудной клетки и поступления воздуха.
- Притупление перкуторного звука.
Гемопневмоторакс
- Сочетание скопления крови и воздуха в плевральной полости.
Тампонада сердца
- Кровотечение в перикард вследствие тупой или проникающей травмы.
- Кровь может поступать из камеры сердца, крупного сосуда или из миокарда при наличии ушиба миокарда.
- Приводит к уменьшению наполнения сердца и, следовательно, к уменьшению ударного объёма.
Травматический разрыв аорты
- Очень редкая травма в детской популяции.
- Обычно возникает при травмах, полученных при резком торможении, например, в результате дорожно-транспортных происшествий на высокой скорости.
- Если диагноз подозревается при рентгенографии, требуется дальнейшее обследование – КТ грудной клетки с контрастированием.
Травма пищевода
- Редко встречающаяся травма.
- Чаще всего возникает вследствие проникающего ранения, но может возникнуть вследствие тупой травмы верхней части живота, вызывающей сильный выброс содержимого желудка в пищевод, что и приводит к линейному разрыву нижней части пищевода.
Ушиб миокарда
- Обычно возникает после прямой тупой травмы грудины.
- Чаще всего поражается передняя стенка сердца.
- Подозревается при травмах грудины.
Симптомы:
- Экхимозы/болезненность передней стенки грудной клетки.
- Тахикардия.
- Тахипноэ.
- Увеличенное время наполнения капилляров.
- Снижение артериального давления.
- Может быть аритмия.
Дополнительно:
- ЭКГ – нет ли признаков инфаркта миокарда или аритмии.
- Тропонин, КФК-МВ.
- Эхокардиограмма для выявления нарушений функции миокарда.
Ушибы и гематомы грудной клетки, а также неосложнённые переломы рёбер лечатся консервативно: анальгетики, физиотерапия, по показаниям – антибактериальная терапия.