"У меня на этот зуб уже тысяч 150 потрачено - коронка из диоксида циркония, три перелечивания каналов... И что теперь, удалять?!" - женщина на грани слёз показывает снимок с огромным воспалительным очагом на корне переднего зуба.
Классика. Зуб под дорогой коронкой, перелечивали каналы три раза за 5 лет, а очаг всё растёт, расползается по кости. Последний эндодонтист развёл руками: - "Всё, что мог - сделал. Либо удаление, либо резекция. Но резекцию я не делаю, ищите хирурга с микроскопом".
"А что это вообще такое - резекция? И почему обязательно с микроскопом?" - спрашивает пациентка.
Суть операции РВК - когда терапия уже бессильна
Резекция верхушки корня (РВК), или апикальная хирургия - это микрохирургическая операция, направленная на удаление очага хронической инфекции в периапикальных тканях вместе с верхушкой корня зуба.
Представьте, что корень зуба - это водопроводная труба, а воспалительный очаг на его верхушке - следствие прорыва трубы на каком-то участке, находящемся в подвале. Сантехник (эндодонтист) пытается починить прорыв сверху, через квартиру, просовывая инструменты через всю трубу. Чаще всего у него получается справиться успешно. А, иногда, прорыв так неудачно расположен, иногда в трубе что-то намертво застряло, что сверху это безобразие не достать и не устранить течь.
Что делают умные сантехники? Правильно - спускаются в подвал и чинят трубу напрямик.
Резекция верхушки корня (РВК) - это и есть "ремонт через подвал". Хирург подбирается к проблеме не через зуб, а через десну и кость, напрямую к очагу инфекции.
Создаётся прямой доступ к патологическому очагу через кость челюсти, выпиливая костное окно. Это позволяет полностью удалить инфицированные ткани, резецировать (отрезать) проблемную часть корня и герметично запломбировать канал с апикальной стороны (со стороны верхушки корня, ретроградно). Современная апикальная микрохирургия кардинально отличается от традиционной резекции, которую проводили 20 лет назад.
Показания к резекции корня
Основным показанием является наличие хронического периапикального процесса при невозможности или нецелесообразности эндодонтического лечения (терапевтического, консервативного).
Невозможность консервативного лечения может быть обусловлена несколькими факторами:
- наличие в апикальной трети канала неизвлекаемых конструкций - анкерных штифтов, фрагментов инструментов, культевых вкладок. Попытка их извлечения, зачастую, приводит к перфорации корня или его перелому;
- сложная анатомия корневой системы - слишком резкие изгибы каналов, облитерации, наличие апикальной дельты;
- качественная обтурация каналов при персистирующем периапикальном процессе, когда перелечивание может ухудшить герметизацию.
Стратегическая важность зуба также играет решающую роль. Если зуб является опорой мостовидного протеза, особенно протяжённого, его потеря приведёт к необходимости полной реконструкции. Аналогично, если это последний зуб в сегменте, его сохранение критично для предотвращения концевого дефекта. Так же пациенты с чрезвычайно тонким альвеолярным гребнем, который после удаления зуба "схлопывается", делая имплантацию затеей на грани фола. Особенно важное значение приобретает процедура для тех, комы вообще не стоит теерять родные зубы в виду противопоказаний к имплантации - людям с системными аутоиммунными заболеваниями, например.
Важнейшим фактором является соотношение коронковой и корневой частей зуба. При соотношении менее чем 1:1 прогноз неблагоприятный - зуб не выдержит функциональную нагрузку даже после успешной операции. Также, необходимо оценить количество оставшейся костной ткани вокруг корня. Если деструкция превышает 2/3 длины корня, резекция нецелесообразна.
Противопоказания - когда операция РВК невозможна или нецелесообразна
Абсолютным противопоказанием к резекции является наличие вертикальной трещины корня. Это состояние, зачастую, невозможно диагностировать без операционного микроскопа (даже по 3Д КТ), что подчёркивает важность его использования. Трещина является незакрываемыми воротами для постоянной бактериальной инвазии, тут никакое лечение не может обеспечить долгосрочный успех.
Близость важных анатомических структур может сделать операцию технически невыполнимой или чрезмерно рискованной. Расстояние менее 2 мм до нижнечелюстного канала создаёт высокий риск повреждения нижнеальвеолярного нерва с развитием стойкой парестезии (перегрев). Вовлечение верхнечелюстной пазухи при резекции моляров верхней челюсти может привести к ороантральному соустью и хроническому синуситу.
Тяжёлый генерализованный пародонтит в области причинного зуба является относительным, но весомым противопоказанием. Подвижность зуба 3 степени, глубокие пародонтальные карманы, значительная потеря прикрепления - всё это резко снижает смысл и прогноз операции. В таких случаях более предсказуемым является удаление с последующей имплантацией.
Роль микроскопа - почему это критически важно в современном мире микрохирургии
Операционный микроскоп в апикальной хирургии - это не роскошь, а необходимость. Исследования показывают кардинальную разницу в результатах операций, проведённых с микроскопом и без него.
При традиционной резекции без увеличения успех составляет 59-68%, с использованием луп (увеличение 2,5-4,5х) - 70-80%, с микроскопом (увеличение 8-20х) - 91-96%.
Микроскоп позволяет визуализировать микроанатомические структуры, невидимые невооружённым глазом. Перешейки - узкие соединения между каналами, присутствующие в 80% мезиальных корней нижних моляров и 50% мезиально-щёчных корней верхних моляров. Без их обработки остаётся путь для бактериальной инвазии. Дополнительные каналы, такие как MB2 в верхних молярах, обнаруживаемый в 60-90% случаев под микроскопом против 17% без увеличения. Микротрещины шириной менее 0,1 мм, которые являются абсолютным противопоказанием к резекции, но не видны без увеличения.
Качество ретроградной препаровки под микроскопом можно произвести намного более качественным образом.
Контроль остановки кровотечения под микроскопом позволяет работать в сухом операционном поле, что критично для адгезии (прилипания) современных материалов. Визуализация всех остатков патологических тканей обеспечивает полное удаление воспалительного очага. Даже микроскопические остатки могут привести к рецидиву.
Какие зубы лучше всего подходят для резекции
Идеальные кандидаты:
- Верхние резцы и клыки - один корень, хороший доступ, высокая успешность (95-98%).
- Премоляры с одним корнем - удобный доступ, предсказуемый результат.
- Нижние резцы - но осторожно с язычной стороны (там артерия).
Сложные случаи (под силу опытному хирургу):
- Верхние моляры - близость гайморовой пазухи, три корня.
- Нижние моляры - близость нерва, сложный доступ.
- Премоляры верхние с двумя корнями - часто близко к пазухе.
Практически невозможно и/или нет смысла:
- Зубы мудрости (нет смысла спасать, сложная анатомия, плохой доступ).
- Сильно искривлённые корни выше нижней апикальной трети.
- Зубы с резорбцией (рассасыванием) корня выше апикальной трети.
Этапы операции РВК
- План - осмотр, пародонтальный статус, КТ (обязательно), разбор снимков, согласование тактики и материалов.
- Анестезия - инфильтрационная/проводниковая.
- Микроразрез и «окно» в кости диаметром 3–5 мм (минимально травматично).
- Удаление очага, срез нескольких мм апекса, ультразвуковая ретроградная подготовка и герметичная ретроградная пломбировка.
- Микрошвы, холод, рекомендации. Вся операция, обычно, занимает около 60 минут.
Это кажется, что процедура простая и плёвая. Однако, что бы клиника могла её проводить, требуется много разного узкоспецифического микроинструментария на сотни тысяч рублей.
Критерии успеха и долгосрочный прогноз
Успех апикальной хирургии оценивается по клиническим и рентгенологическим критериям. Успешным считается отсутствие негативных симптомов, нормальная перкуссия и пальпация, отсутствие свищевого хода, стабильность зуба. Рентгенологически - полное восстановление костной ткани или уменьшение очага деструкции более чем на 50% через год.
Современные исследования показывают высокую успешность апикальной микрохирургии. Мета-анализ Tsesis et al. (2013) на основании 38 исследований показал успешность 91,6% через 1 год и 86,7% через 5 лет. При использовании микроскопа и MTA успешность достигает 94-96%. Для сравнения, успешность традиционной резекции без микроскопа составляет 59-68%.
Факторы, влияющие на прогноз, включают возраст пациента (лучше у молодых), локализацию (лучше у передних зубов), размер периапикального очага (лучше при малых размерах), качество коронковой реставрации. Курение снижает успешность на 15-20% за счёт нарушения микроциркуляции и замедления регенерации.
Сравнение с альтернативными методами лечения
При выборе тактики лечения важно сравнить резекцию с альтернативными вариантами. Консервативное перелечивание имеет успешность до 98% при первичном лечении и 95% при повторном (это касается наблюдения за врачами-терапевтами в Parodent, за других специалистов не скажу). Однако, при наличии неизвлекаемых конструкций, сложной анатомии или качественной обтурации перелечивание может быть невозможно или нецелесообразно.
Удаление с последующей имплантацией - радикальный метод с предсказуемым результатом. Успешность дентальной имплантации составляет 95-98%. Однако, это более дорогостоящее лечение многоэтапное, требует больше времени (3-6 месяцев против 1 месяца), часто необходима костная и десневая пластика. Кроме того, теряется проприоцепция - естественная чувствительность зуба, что может влиять на жевательную функцию. Ну и свой зуб - он и в Африке свой зуб.
Интенциональная реплантация (мы не делаем) - извлечение зуба, ретроградное пломбирование ex vivo и реимплантация - альтернатива при невозможности хирургического доступа. Успешность 70-80%, но высок риск резорбции корня и анкилоза.
Наш подход: почему пациенты выбирают нашу клинику
В нашей клинике апикальная микрохирургия проводится по протоколам, соответствующим международным стандартам, оперирующий хирург имеет богатый и очень успешный опыт подобных манипуляций (в другой клинике, у нас микроскоп появился недавно). Использование операционного микроскопа обеспечивает визуализацию всех микроанатомических структур. Это не просто дорогое оборудование - это принципиально другой уровень точности и контроля.
Опыт проведения большого количества операций позволил отработать каждый этап до мелочей. Хирург знает типичные сложности при резекции разных групп зубов, владеет техниками работы в ограниченном пространстве, умеет прогнозировать результат на основании предоперационной диагностики.
Комплексный подход отличает нашу работу. Эндодонтист и хирург работают в команде, что позволяет оптимально планировать лечение. Если консервативное лечение возможно - мы 100% начнём с него. Если показана операция - проведём с максимальной эффективностью.
Честность в прогнозировании - наш принцип. Если шансы на успех низкие, мы скажем об этом прямо, не давая ложных надежд. Это экономит время и деньги пациента, позволяя принять взвешенное решение.
Вывод
Резекция верхушки корня под микроскопом - это не просто операция, а философия сохранения родных зубов. В эпоху тотальной имплантации важно помнить, что никакая, даже самая совершенная искусственная конструкция не заменит полноценно свой зуб с его уникальной биомеханикой, иннервацией и интеграцией в зубочелюстную систему.
Если у вас есть зуб с хроническим периапикальным процессом, который никак не купируется, его предлагают удалить - не спешите соглашаться. Современная апикальная микрохирургия даёт второй шанс даже безнадёжным, на первый взгляд, зубам. Но всё индивидуально, конечно же.
Присылайте КТ (в формате DICOM) и краткую историю зуба на разбор с пометкой в теме письма "РВК" - почта parodent.spb@yandex.ru. Мы оценим перспективы и дадим ответ - перелечивать, резецировать или удалять зуб. Если есть шанс, то мы его обязательно используем. Если шансов нет - честно скажем об этом.
Подборка статей по терапии - мы могËм многое:
Ответы на вопросы и комментарии, простая и быстрая связь со мной и докторами, активный и большой (6000 подписчиков) канал в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.