Текст: Мария Лалова
Современная реабилитация при нарушениях ходьбы включает широкий спектр подходов, от роботизированных технологий и виртуальной реальности до традиционных нейрофизиологических методов, таких как Bobath и PNF. Каждый из методов имеет свои особенности, показания и доказанную эффективность. Сегодня мы расскажем о самых перспективных подходах, от высокотехнологичных до проверенных временем.
Метод Бобат (Bobath concept)
Применяется для нормализации мышечного тонуса и восстановления движения за счёт стимуляции "правильных" паттернов. В отличие от традиционных методик, направленных на изолированную тренировку отдельных мышц или суставов, метод Бобат фокусируется на восстановлении интегрированной, плавной и координированной двигательной активности. Основной принцип метода заключается в том, что двигательные действия не являются простым суммированием отдельных мышечных сокращений, а представляют собой сложные моторные паттерны, формируемые и регулируемые центральной нервной системой как единое целое. При поражениях ЦНС эти паттерны нарушаются, что проявляется в виде спастичности, асимметрии, патологических рефлексов и дискоординации. Пациенту помогают выполнять движения в функциональных положениях (сидя, стоя, при ходьбе), направляя и поддерживая его тело. В процессе тренировок выполняется обеспечение симметрии и контроль центра тяжести, профилактика формирования патологических рефлексов и гипертонуса.
PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация (проторение))
Данный подход использует диагональные и спиральные движения, сочетание растяжения и сопротивления для активации различных групп мышц. Основные принципы метода включают использование сложных, приближённых к естественным, движений, которые активируют несколько мышечных групп и улучшают координацию, а также сенсорную стимуляцию для усиления нейромышечной реакции и улучшения моторного контроля. PNF эффективно работает с мышечным тонусом, как стимулируя активность слабых мышц, так и снижая спастичность с помощью специальных техник растяжения и расслабления. Особое внимание уделяется усилению проприоцептивной обратной связи, что способствует лучшему восприятию положения тела в пространстве и восстановлению баланса и координации. В реабилитации пациентов с неврологическими нарушениями, такими как инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга и церебральный паралич, PNF помогает восстанавливать нормальную работу мышц тазового и плечевого пояса, бедра, голени и стопы, улучшает координацию межмышечных связок и стабилизацию суставов в динамике, обучает функциональным паттернам переноса веса и сгибания-разгибания конечностей в фазах шага, а также снижает спастичность и патологические рефлексы, мешающие нормальной ходьбе.
Робот-ассистированная терапия походки (robot-assisted gait training, RAGT)
Активно применяется у пациентов после инсульта, травм спинного мозга и других неврологических состояний. Например, экзоскелет с компьютерным управлением, который поддерживает пациента в вертикальном положении и выполняет пассивные или активные движения ног на беговой дорожке с регулируемой скоростью и нагрузкой. Он позволяет точно воспроизводить физиологичный паттерн ходьбы, одновременно тренируя мышцы и улучшая координацию.
Исследования показали, что тренировки с такими экзоскелетами улучшают равновесие по шкале Berg Balance Scale (BBS) — клиническому тесту, включающему 14 заданий, таких как вставание со стула, повороты, перенос веса. Также применяется FMA-LE (Fugl-Meyer Assessment for Lower Extremities) — оценка двигательной функции нижних конечностей, TUG (Timed Up and Go) — время, за которое пациент встает со стула, проходит 3 метра, разворачивается и садится обратно, 10-метровый тест ходьбы — измерение скорости ходьбы на короткой дистанции, и FAC (Functional Ambulation Category) — шкала оценки степени самостоятельности при передвижении.
Однако ряд исследований указывает, что преимущества RAGT по сравнению с традиционной физиотерапией не всегда статистически значимы, особенно при лёгких и умеренных степенях нарушения. Кроме того, высокая стоимость оборудования и необходимость специализированного персонала ограничивают широкое применение роботов.
В последние годы активно развиваются мягкие экзоскелеты (soft exosuits) — новая форма носимых роботизированных устройств, ориентированных на поддержку и восстановление функции нижних конечностей без жёстких конструкций.
Мягкие экзоскелеты представляют собой легкие, гибкие конструкции из ткани и резинок, которые крепятся к бедру, голени и стопе, и синхронизируются с движениями пациента. Они не фиксируют конечность в жёсткой траектории, а только помогают при необходимости — например, при фазе отталкивания или переноса ноги. Это позволяет сохранить активную работу мышц и улучшать нейромышечный контроль.
Такую концепцию можно разобрать на примере ExoCord — мягкого экзокостюма с эластическими тяжами, работающего по принципу пассивного сопротивления и направленной помощи. В отличие от традиционных экзоскелетов, он не заменяет работу мышц, а встраивается в цепь движения как вспомогательная силовая структура, передающая усилие через ремни и тяги. ExoCord уменьшает требуемый момент силы в тазобедренном суставе в начале фазы переноса, снижая утомляемость и стабилизируя траекторию движения бедра. Это особенно важно для пациентов с неврологическими нарушениями, у которых нарушена координация и симметрия шага. Устройство позволяет активировать мышцы в более контролируемых условиях и способствует переобучению двигательных паттернов.
Это не аналог мышцы, а функциональный внешний ассистент, который помогает мозгу и телу «перенастроить» походку в более управляемом и стабильном режиме. Благодаря своей пассивной конструкции ExoCord безопасен, лёгок и может использоваться как на ранних, так и на поздних этапах восстановления.
Подробнее об этом устройстве и его применении в реабилитации можно прочитать в интервью с разработчиком:
👉 «Экзоскелет ExoCord: восстановление ходьбы» на vc.ru
Роботизированные тренажёры с переменной жёсткостью
Подобные устройства, гораздо более редкие в практике, представляют собой поверхности, такие как Variable Stiffness Treadmill (VST). В основе технологии лежит идея создания искусственного асимметричного сенсомоторного стимула, при котором одна нога пациента движется по жёсткой поверхности, а другая — по мягкой, поддающейся деформации.
Такая асимметрия вызывает адаптационные изменения в центральной нервной системе, заставляя пациента непроизвольно корректировать шаг. В частности, наблюдаются увеличение длины шага, улучшение симметрии походки и снижение риска падений, особенно при восстановлении после инсульта, когда одна сторона тела часто поражена более выражено. После отключения тренажёра сохраняется так называемый "after-effect" — устойчивое улучшение параметров походки даже при ходьбе по обычной ровной поверхности.
Виртуальная реальность (VR)
Используется для создания иммерсивной среды, в которой пациент выполняет движения, реагируя на визуальные и звуковые стимулы. Это повышает мотивацию и вовлечённость. Программы включают задания на шагание по виртуальной дорожке, обход препятствий, сбор предметов и реагирование на изменения в окружении. Однако VR не может заменить базовую двигательную терапию и чаще применяется в комплексе с другими методами.
Гидрореабилитация (aquatic therapy)
Эффективна при сниженной силе мышц, нарушениях баланса и спастичности. Вода поддерживает тело, снижая нагрузку на суставы, и одновременно создаёт сопротивление, стимулирующее мышцы. Методика Halliwick - последовательный водный тренинг, который помогает пациентам развить баланс, контроль движений и уверенность в воде, используя поддерживающие свойства воды и специальные упражнения — от вращений до ходьбы и подъёмов. Следует помнить, для пациентов с серьёзными кардиореспираторными патологиями или открытыми ранами в воде.
Физиотерапевтические методы реабилитации нарушений походки
Среди современных физиотерапевтических методов восстановления походки особое место занимают функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) и технологии биологической обратной связи (БОС). Оба подхода направлены на активацию и восстановление физиологичных двигательных паттернов, улучшение моторного контроля и повышение функциональной независимости пациентов с неврологическими нарушениями.
ФЭС представляет собой метод, при котором кратковременные электрические импульсы наносятся на периферические нервы с целью вызвать сокращение определённых мышц в физиологический момент двигательного цикла. Это особенно актуально при нарушениях фазового контроля походки, таких как «свисание стопы» (foot drop), характерное, например, для пациентов после инсульта, с рассеянным склерозом или травмой спинного мозга.
БОС — это метод нейрореабилитации, при котором пациент в режиме реального времени получает информацию о своих физиологических параметрах: мышечной активности (ЭМГ-БОС), давлении, равновесии или движениях. Эти данные подаются в виде визуального или звукового сигнала, позволяя пациенту осознанно корректировать двигательную стратегию. Так, технология Mobility Rehab, описанная в статье S. Martinez et al. (2023) в Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, представляет собой современную систему биологической обратной связи (БОС), нацеленную на коррекцию нарушений походки у пожилых людей и пациентов с неврологическими заболеваниями. Эта система использует носимые инерциальные сенсоры (IMU) для непрерывного сбора данных о параметрах движения пациента в реальном времени, таких как скорость ходьбы, симметрия маха руками и корональная (боковая) ротация туловища при шаге. Пациент во время ходьбы получает визуальную обратную связь на экран — в виде графиков, индикаторов или цифровых подсказок — о текущих отклонениях от физиологической нормы.
Стабилоплатформа
Это специализированное устройство для тренировки баланса и координации, широко применяемое в реабилитации пациентов с нарушениями походки. Представляет собой подвижную платформу, поверхность которой может изменять угол наклона или создавать нестабильную опору.
Основная задача стабилоплатформы — стимулировать работу вестибулярной системы, проприоцептивных рецепторов и мышечного корсета для улучшения равновесия и устойчивости при стоянии и ходьбе. Пациент стоит или выполняет упражнения на платформе, стараясь удержать равновесие, что помогает развивать автоматические механизмы постурального контроля.
Механотерапия
Механотерапия является основным и наиболее широко применяемым методами реабилитации при нарушениях ходьбы в условиях больниц. Механотерапия представляет собой использование специальных аппаратов и тренажёров, позволяющих выполнять пассивные, активные или ассистивные (с поддержкой) движения в суставах нижних конечностей. Этот метод особенно важен на ранних этапах восстановления, когда самостоятельное выполнение движений затруднено или невозможно. Современные механотерапевтические устройства могут точно задавать амплитуду, темп и направление движения, помогая поддерживать или восстанавливать объём движений, снижать спастичность и постепенно формировать необходимые двигательные навыки. Например, используются тренажёры для пассивной мобилизации коленного сустава после операции, балансировочные платформы для тренировки равновесия, а также специальные степ-платформы или эллиптические машины для имитации фаз ходьбы.
Оптимальные результаты достигаются при комплексном и индивидуализированном подходе, когда высокотехнологичные методы сочетаются с классическими техниками, учитываются противопоказания и текущие возможности пациента. Будущее реабилитации видится в интеграции технологий, персонализации терапии и постоянном мониторинге эффективности с помощью объективных показателей.
Ссылка на ресурсы проекта:
Сайт: https://exocord.ru/
Группа ВК: https://vk.com/exocord
Канал в Телеграм: t.me/exocord_exosuit