Пациентка, 50 лет. В 2013 г. (в возрасте 39 лет) диагностирована плоскоклеточная карцинома шейки матки ст. Ib (T1bN0M0). В июне 2013 г. выполнено органосохраняющее лечение: лапароскопическая трахелэктомия с тазовой лимфодиссекцией. Репродуктивная функция в послеоперационном периоде реализована не была (имеется один ребенок, рожденный до заболевания). Период безрецидивной выживаемости составил 11 лет.
Прогрессирование и тактика лечения:
В декабре 2024 г. верифицировано прогрессирование заболевания. Клиническая картина осложнилась обструкцией правого мочеточника метастатическим конгломератом (установлена нефростома) и инвазией опухоли в ректосигмоидный отдел толстой кишки (подтверждено гистологически).
В качестве первой линии системной терапии проведено 6 курсов химиотерапии (паклитаксел + карбоплатин), в результате чего достигнута стабилизация процесса. При первичном ИГХ-исследовании статус PD-L1 был отрицательным.
Дальнейших вариантов лечения в региональном онкологическом диспансере не предложили. Рекомендовано наблюдение.
Дальнейшая динамика и смена стратегии:
Пациентка самостоятельно обратилась к профессору Нечушкиной В.М. (https://health-direct.info/nechushkina-valentina-mihajlovna?ysclid=mlm0ka9dbq471249421), где на врачебном консилиуме решено, что единственным оптимальным вариантом лечения будет проведение лучевой терапии. Такие объемы лучевой терапии проводятся только в Испании. В связи с планированием лучевой терапии пациентка была направлена на этап хирургической подготовки (выведение превентивной колостомы). Однако в процессе дообследования выявлено дальнейшее прогрессирование с поражением паренхимы печени, что сделало проведение лучевой терапии нецелесообразным.
Однако, пациентка улетела в Испанию, где при повторном ИГХ-исследовании биопсийного материала из метастатического очага (толстая кишка), выявлен высокий уровень экспрессии PD-L1. На основании полученных данных инициирована иммунотерапия препаратом цемиплимаб в рамках клинического исследования.
Результаты иммунотерапии:
После 6 циклов терапии цемиплимабом отмечена выраженная положительная динамика: полная регрессия метастазов в печени, значительное сокращение количества и размеров регионарных лимфоузлов. Несмотря на значимый частичный ответ, сохраняется необходимость в использовании нефростомы и колостомы ввиду выраженного постнекротического фиброза и инфильтрации тканей. Терапия продолжается в рамках протокола (планируемая длительность — до 24 месяцев).
Обсуждение и выводы:
1. Критический пересмотр органосохраняющей тактики: Данный случай демонстрирует риски, сопряженные с отказом от радикального этапа лечения после выполнения трахелэктомии. Согласно международным протоколам, основной целью органосохраняющих операций в онкогинекологии является предоставление возможности реализации репродуктивной функции в кратчайшие сроки. При отсутствии планов на деторождение или после завершения репродуктивного цикла целесообразно рассмотрение вопроса о радикализации объема вмешательства для минимизации риска отдаленного рецидива.
2. Динамика экспрессии PD-L1: Случай подчеркивает важность повторных биопсий и ИГХ-исследований при прогрессировании заболевания. Изменение статуса PD-L1 (с отрицательного на положительный) открыло возможность применения эффективной иммунотерапии во второй линии.
3. Персонализированная терапия: Цемиплимаб продемонстрировал высокую эффективность в лечении диссеминированного рака шейки матки у PD-L1-положительной пациентки, позволив добиться контроля над заболеванием даже при наличии висцеральных метастазов. Однако наличие персистирующих свищей и фиброза диктует необходимость длительной паллиативной поддержки (стомы) даже при достижении глубокой ремиссии.
Органосохраняющее лечение требует строгого соблюдения критериев отбора и понимания временного характера «сохранности» органов. Своевременный переход к радикальной терапии и прецизионная диагностика молекулярных маркеров при рецидиве являются ключевыми факторами выживаемости пациентов.
Прислушивайтесь к себе, заботьтесь о своем внутреннем мире. Вы этого достойны!