Хроническая боль и основные механизмы ее формирования
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) хроническая боль – это боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение более 3-х месяцев, персистирующая более 1 месяца после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения.
Одним из механизмов формирования хронической боли является центральная сенсибилизация – совокупность сложный процессов изменения работы центральной и периферической нервной системы, в результате которых пациент становится более чувствительным, испытывая большую боль при меньшей степени провокации или даже вне провокации. Центральная сенсибилизация формируется в процессе нарастающего дисбаланса работы естественной антиболевой системы организма с нарушением синтеза энкефалинов, эндорфинов, морфиноподобных веществ, контроля работы опиоидных рецепторов, нарушением концентраций серотонина, дофамина, норадреналина, ГАМК и других нейромедиаторов. К группе хронических болевых синдромов согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP) принято относить: хроническую первичную боль, хроническую боль при онкологических заболеваниях, хроническую боль после хирургического вмешательства или травмы, хроническую нейропатическую боль, хроническую вторично скелетно-мышечную боль, хроническую вторично головную боль или боль в рото-лицевой области и хроническую вторичную висцеральную боль.
С учетом механизмов формирования хронической боли и центральной сенсибилизации в клинической практике возникают существенные сложности в выборе методов лечения. О медикаментозной терапии при хронической боли мы писали в предыдущей статье. Немедикаментозные методы при хронической боли зачастую оказываются недостаточно эффективны, а в некоторых случаях “парадоксально” усиливают болевой синдром. Например, при хронической скелетно-мышечной боли при массаже (особенно глубокотканном) или при проведении "тепловых" физиотерапевтических процедур может усиливаться боль и т.д. и т.п. Связаны такие ситуации с невозможностью естественной антиболевой системы адекватно отреагировать на “раздражение”, производимое тем или иным физическим фактором (прикосновение, массаж, тепло и т.д.). Т.е. терапевтический метод эффективный в других ситуациях, в данном случае становится, тем самым провокатором, который усиливает боль в ситуации сформировавшейся центральной сенсибилизации. Именно поэтому выбор методов реабилитации при лечении хронической боли требует особенно тщательного анализа клинической ситуации.
Технологии реабилитации при хронической боли
Тем не менее есть целый ряд высокоэффективных реабилитационных технологий с успехом применяемых при хронических болевых синдромах. К таким технологиям следует в первую очередь отнести:
- ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС);
- ритмическую периферическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности (в т.ч. фокусированную магнитную стимуляцию высокой интенсивности тазового дна);
- фокусированную экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУДВТ);
- TECAR-терапию и др.
В данной ситуации мы говорим о технологиях, реабилитации, которые могут продемонстрировать относительной быстрый обезболивающий эффект при хроническом болевом синдроме. Разумеется, среди прочего в обязательном случае следует применять различные методики лечебной физкультуры, но они в большей степени направлены на медленное достижение обезболивающих эффектов, закрепление достигнутых результатов, повышение общей двигательной активности и общую стабилизацию клинической ситуации.
Подробнее обсудим данные технологии реабилитации.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - современная физиотерапевтическая технология неинвазивного транскраниального воздействия на головной мозг, при котором меняющееся магнитное поле, создает в определенных участках головного мозга наведённые электрические токи, влияющие на поляризацию мембран нейронов.
Процедура рТМС состоит из серии импульсов с определенной частотой, при этом различают низкочастотную стимуляцию (1 Гц и менее) и высокочастотную стимуляцию (более 5 Гц). Низкочастотная стимуляция вызывает тормозные воздействия, а высокочастотная — возбуждающие. Лечебная процедура рТМС в зависимости от показаний и параметров лечебно-реабилитационного протокола может длится в среднем от 40 сек. до 40 мин. Транскраниальная магнитная стимуляция на сегодняшний день является методом доказательной медицины, с каждым годом возрастает количество исследований демонстрирующих высокую эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при различных патологиях. Например, при лечении нейропатической боли транскраниальная магнитная стимуляция имеет наиболее высокий класс доказательности - А.
Среди наиболее часто стимулируемых зон головного мозга при рТМС - зона M1 (моторная кора) и зона дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК). Стимуляция зоны ДЛПФК приводит к ремодулированию работы звеньев серотонинэргической системы с активацией нейронных контуров головного мозга, в т.ч. с развитием антидепрессивного эффекта. В свою очередь, активация ДЛПФК способствует взаимной ремодуляции работы вентромедиальной префронтальной коры (ВМПФК), миндалевидного тела, а затем центрами моноаминовой нейротрансмиттерной системы в стволе мозга. Конечным результатом такой стимуляции будет моноаминовая модуляция. Во время проведения процедур ТМС также происходит локальное высвобождение нейромидиаторов из окончаний аксонов ДЛПФК в находящейся под воздействием электромагнитного поля области головного мозга. В свою очередь данные процессы способствуют восстановлению работы естественной антиболевой системы организма. Процедуры транскраниальной магнитной стимуляции хорошо переносятся, как правило не имеют каких-либо побочных эффектов. ТМС может применяться и у взрослых и у детей.
Транскраниальная магнитная стимуляция высокоэффективный метод лечения болевых синдромов при невралгии тройничного нерва, полинейропатиях, фибромиалгии, мигрени и других видах головной боли, дорсалгии, атипичной лицевой боли, синдроме пылающего рта и т.д.
Ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности
Ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности технология по своей сути очень близка к рТМС, но воздействие проводится не транскраниально, а, как правило, локально непосредственно на анатомическую область болевого ощущения.
- Аппараты магнитной стимуляции высокой интенсивности генерируют интенсивное электромагнитное излучение, которое возбуждает нервную ткань, в следствие чего по периферическим нервам электрические токи поступают в мышцы и вызывают сокращения. Глубина проникновения магнитного поля высокой интенсивности обычно составляет до 10 см., что позволяет осуществлять стимуляцию, как поверхностно, так и глубоко расположенных мышц. В различных научных исследованиях с применением магнитной стимуляции высокой интенсивности было доказано, что 30 минутное воздействие магнитной стимуляцией высокой интенсивности на определенную анатомическую область по эффективности миостимулирующего действия сопоставимо с 20 часовой физической силовой тренировкой данной анатомической области (20000 мышечных сокращений за 30 мин.). Миостимулирующее действие магнитной стимуляции связано с эффектом супра-максимального сокращения мышечных клеток, индуцируемого в диапазоне фокусированного электромагнитного воздействия высокой интенсивности и используется в лечении болевых синдромов (нейропатическая боль, невралгия тройничного нерва, атипичная лицевая боль, мышечная боль, миофасциальная боль, фибромиалгия, хроническая тазовая боль, кокцигодиния и т.д.).
Ударно-волновая терапия
Ударно-волновая терапия - это современная высокоэффективная физиотерапевтическая технология в основе которой локальное воздействие на ткани организма (мышца, сустав, сухожилие, связка и т.д.) акустических импульсов в инфразвуковом спектре. Принцип действия ударно-волновой терапии основывается на эффекте механотрансдукции – акустическом воздействии на механорецепторы, вызывающем усиление иммунного ответа, регенерацию тканей и мн. др.
На сегодняшний день ударно-волновая терапия является одним из наиболее современных, технологичных и эффективных методов физиотерапии (с позиций доказательной медицины), а также продолжает интенсивности развиваться по мере повышения технических возможностей создания аппаратов с наиболее высокотехнологичными параметрами генерации ударной волны.
Основные терапевтические эффекты экстракорпоральной ударно-волновой терапии можно разделить на первичные и отсроченные. Первичные эффекты могут наблюдаться сразу после процедуры (например, уменьшение боли), отсроченные эффекты достигаются в среднем в течение 4-5 нед. после окончания курса ударно-волновой терапии.
Первичные:
• Улучшение кровообращения (трофикостимулирующий эффект) в области процедуры;
• Уменьшение боли.
Отсроченные:
• Распад кальцинированных фибробластов, костных наростов, фиброзных очагов и постепенное рассасывание их фрагментов;
• Прорастание в область терапевтического воздействия микрососудов и, как следствие, улучшение питания тканей, стойкое уменьшение болевого синдрома;
• Увеличение подвижности в поврежденном сегменте тела;
• Повышение устойчивости связок и сухожилий к физическим нагрузкам, травмам;
Обычно курс ударно-волновой терапии занимает около 5-10 процедур, процедуры рекомендуют выполнять с интервалом 1-2 в неделю. Повторный курс при необходимости рекомендуют проводить не раньше чем через 1 мес. Одна процедура в среднем обычно длится 10-15 мин. в зависимости от количества импульсов воздействия и количества анатомических локаций воздействия.
Особенно эффективная ударно-волновая терапия в ситуациях, когда необходимо строго локализованное мощное терапевтическое воздействие на болезненную зону - например, при воздействие на миофасциальный триггерный пункт, который представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. Миофасциальные триггерные пункты являются основным источником боли при миофасциальном синдроме, фибромиалгии и т.д.
TECAR-терапия
Transfert Electrical Capacitive And Resistive или TECAR-терапия («Емкостная и резистивная передача энергии») современная технология контактной диатермии в основе которой передача высокочастотной электромагнитной энергии с достижением контролируемого и направленного прогревания тканей организма. TECAR-терапия в настоящее время является одним из наиболее современных, безопасных и высокоэффективных методов физиотерапии.
Основные терапевтические эффекты TECAR:
- Выраженный анальгетический:
- Трофикостимулирующий;
- Противоотечный;
- Противовоспалительный.
Воздействие высокочастотной электромагнитной энергией локализовано на ткани организма приводит клетки в состояние пермеабилизации, за счет чего и реализуются основные терапевтические эффекты TECAR. Пермеабилизация – это процесс при котором повышается проницаемость клеточных мембран без снижения жизнеспособности и метаболической активности клеток.
TECAR-терапия это метод для мультидисциплинарного применения в клинической практике. Данный метод в своей работе могут использовать: физиотерапевт, мануальный терапевт, специалист по массажу, невролог, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, уролог, стоматолог, инструктор лечебной физкультуры, рефлексотерапевт и т.д. При этом процедура TECAR-терапии может дополняться элементами лечебной физкультуры, кинезиотерапии, массажа, мануальной терапии, проводиться по точкам акупунктуры и т.д.
Основные показания к TECAR-терапии в клинической практике: мышечно-тонический и миофасциальный болевой синдром, патологии опорно-двигательного аппарата (артроз крупных и мелких суставов, травматические повреждения суставов, состояния после эндопротезирования суставов и т.д.), остеохондроз, остеопороз, грыжи межпозвонковых дисков, моно- и полинейропатии, миопатии, миодистрофии, ревматологические заболевания, поражение височно-нижнечелюстного сустава, урологические патологии (в т.ч. сексуальные дисфункции), нейропатические болевые синдромы и мн. др.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ