Традиционная схема и новые вопросы
Окревус (окрелизумаб) — моноклональное антитело, селективно воздействующее на CD20+ В-лимфоциты, играющие ключевую роль в патогенезе рассеянного склероза (РС). С момента регистрации в России в 2017 году стандартная схема предполагает инфузии 600 мг каждые 6 месяцев: начальная доза разделена на две инфузии по 300 мг с интервалом 14 дней, последующие — однократно каждые полгода . Эффективность препарата подтверждена исследованиями OPERA I/II (при рецидивирующе-ремиттирующем РС) и ORATORIO (при первично-прогрессирующем РС), где он снижал частоту обострений на 47% и замедлял прогрессирование инвалидизации на 30% .
Почему возник вопрос об изменении схемы?
1. Наблюдения в реальной практике:
К 2023–2024 гг. центры РС (включая Московский) отметили, что у большинства пациентов с ремиттирующей формой РС на фоне терапии Окревусом отсутствуют обострения и новые очаги на МРТ . Это позволило эмпирически увеличивать интервалы между инфузиями после 2–2.5 лет стандартного курса (4-5 циклов).
2. Данные "естественных экспериментов":
Во время пандемии COVID-19 многие пациенты пропускали инфузии. Исследования (например, Rolfes et al., 2021) показали, что удлинение интервала до 8–12 месяцев не вызывало активизации РС у стабильных пациентов .
3. Восстановление В-клеток:
После отмены Окревуса медиана времени до восстановления пула CD19+ В-клеток составляет 72 недели (до 175 недель у некоторых пациентов) . Это свидетельствует о пролонгированном действии препарата.
Новые исследования: Можно ли увеличить интервалы?
1. Ретроспективные данные регистров РС
* Скандинавский регистр: У пациентов, получавших инфузии с интервалом >6 месяцев, не отмечалось роста обострений или новых очагов на МРТ .
* Французское исследование (2025): Удлинение интервалов до 9–12 месяцев ассоциировалось с меньшим снижением уровня IgG, что снижает риск инфекций .
2. Клиническое исследование WINDOCRE (2023–2027)
* Дизайн: После 2 лет стандартной терапии пациенты без обострений рандомизируются на группы:
* Группа 1: Окревус каждые 6 месяцев.
* Группа 2: Окревус каждые 12 месяцев.
* Цель: Оценка не меньшей эффективности ежегодного введения по числу активных очагов на МРТ через 2 года .
3. Риски удлиненных интервалов
* При ППРС (первично-прогрессирующий РС) данных пока недостаточно. Исследование ORATORIO использовало строгий график каждые 6 месяцев .
* Уровень В-клеток (CD19+) должен контролироваться: их восстановление может предшествовать клинической активности .
Практические рекомендации на 2024–2025 гг.: Когда можно и когда нельзя увеличивать интервал?
Решение об увеличении интервала между инфузиями Окревуса (>6 месяцев) должно основываться на строгих критериях:
Увеличение интервала возможно при:
* Стабильной ремиттирующей форме РС: После как минимум 2–2.5 лет (4-5 циклов) успешной стандартной терапии с полным отсутствием клинических обострений и появления новых очагов активности на МРТ .
* Низком уровне CD19+ В-клеток: Уровень CD19+ должен оставаться ниже 1% от исходного (контроль перед каждой запланированной инфузией обязателен) .
* Отсутствии иммуногенности: Нет выявления антител к окрелизумабу (риск нейтрализации препарата оценивается примерно в 1%) .
Строго придерживаться стандартной схемы (каждые 6 месяцев) необходимо при:
* Первично-прогрессирующем РС (ППРС): Из-за риска быстрого нарастания инвалидизации и отсутствия достаточной доказательной базы для удлинения интервалов при этой форме .
* Активном течении РС: При наличии обострений в анамнезе на терапии, появлении новых очагов на МРТ или высоком титре антител к окрелизумабу .
* Сопутствующих рисках: Наличии тяжелых инфекций в анамнезе, иммунодефицитных состояний, онкологических заболеваний (где важен строгий контроль над иммуносупрессией) .
Перспективы: Будет ли Окревус пожизненным?
1. Индивидуализация терапии:
Пожизненное введение каждые 6 месяцев не является строгой необходимостью для всех. У пациентов со стабильным течением ремиттирующего РС современные данные и практика поддерживают индивидуализацию интервалов (до 9–12 месяцев) после начального периода успешной терапии, при условии непрерывного мониторинга МРТ, уровня CD19+ и клинического статуса .
2. Роль биомаркеров:
Активно изучаются биомаркеры (например, уровень легких цепей нейрофиламентов (sNfL) в крови), которые потенциально могут предсказывать возобновление активности РС до появления клинических симптомов или изменений на МРТ, что позволит еще точнее корректировать график введения .
3. Комбинированные схемы:
В будущем Окревус может стать частью комбинированных схем с нейропротективными или ремиелинизирующими препаратами, что потенциально позволит снизить дозу или частоту его введения при сохранении контроля над заболеванием .
Заключение
Вопрос о необходимости пожизненного введения Окревуса строго каждые 6 месяцев пересматривается. Для пациентов с стабильным ремиттирующим РС накопленные клинические данные и реальная практика демонстрируют, что безопасное увеличение интервалов между инфузиями (до 9–12 месяцев) после 2-2.5 лет успешной терапии возможно при соблюдении строгих критериев стабильности и регулярного мониторинга (МРТ, CD19+). Для первично-прогрессирующего РС и активных форм заболевания стандартный режим каждые 6 месяцев остается предпочтительным. Ключевой принцип современной терапии — персонализация. Решение о графике введения Окревуса должно приниматься лечащим неврологом индивидуально для каждого пациента, основываясь на динамике заболевания, данных обследований и профиле безопасности.
#рс
#рассеянный склероз
#жизнь с рс
#лечениерс
#окревус