Во‑первых: при чём тут сыр? Как ни странно — очень даже при чём. И даже очень.
В 1990 году британский психолог Джеймс Ризон (James Reason, «reason» - причина, как ни странно) предложил теорию «слоёв швейцарского сыра» для объяснения того, как случаются инциденты в сложных комплексных системах — таких, как медицина, ядерная энергетика или авиация.
Суть проста: безопасность не опирается на один уровень защиты. Она строится из множества барьеров. Ризон представил их как ломтики сыра — каждый слой отсекает большую часть угроз и ошибок. Но в каждом из них есть уязвимости — дырки, которые неизбежно будут существовать, не смотря на борьбу с ними. И только если эти дырки в разных слоях совпадут — ошибка пройдёт сквозь все барьеры, и случится инцидент.
Авиационно-транспортная система — это сфера, где первостепенная задача – не допустить, чтобы дырки выстроились в линию.
А если и выстроились — то чтобы в самой последней всё-таки не было прохода, несмотря на нарушение всех изложенных правил. В этом момент единственной задачей становится минимизация ущерба и вреда для людей, на которых ситуация может оказать влияние.
Теперь — к самому сыру. Давайте буквально посчитаем слои. Вот несколько базовых, сквозных уровней безопасности, с которыми сталкивается каждый пассажир, даже не подозревая об этом.
✈️ 1. Западные – налево, восточные - направо
Первый уровень — это строгая организация пространства. Она включает в себя очень много вещей, от четко вымеренных диспетчерских зон ответственности до разведенных-односторонних маршрутов. На высоте также не может быть хаоса: самолёты движутся по строго определённым эшелонам.
Как это работает?
Самолёты, летящие на восток, идут на нечётных эшелонах (FL330, FL350), а на запад — на чётных (FL340, FL360). Это разделение — как разъезды на горной дороге: чёткое разделение потоков по направлению снижает риск лобового столкновения до нуля.
Если что-то пойдёт не так…
Даже если пилот ошибётся в наборе или снижении, вероятность конфликта с другим воздушным судном минимальна, потому что движение самолетов контролирует диспетчерская служба. Но если ошибка проникает через этот барьер, то в игру вступает еще один уровень уровень...
🛑 2. TCAS: когда самолёты переговариваются сами
TCAS (Traffic Collision Avoidance System) или бортовая система предотвращения столкновений — это очень сложная, встроенная в бортовое оборудование, система, которая знает, где находятся другие самолёты, и просчитывает потенциальные конфликты. За 48 секунд система может обнаружить опасность и за 20 секунд отвести самолеты друг от друга.
Что делает?
Он «слушает» ответчики других бортов и анализирует обстановку в воздушном пространстве вокруг самолета. При сближении, автоматически выдает пилотам указания на манёвры по изменению высоты. Если два из них получили команды, они будут противоположными, смысл - развести самолеты, хоть и достаточно близко друг от друга. В работе этой системы не может быть ситуации: «Проходи… ну давай я пройду»
Работа данной системы отточена до идеала. Но использование данной системы маловероятно, потому что диспетчеры – это специально обученные люди, которые не допускают сближения воздушных судов до угрозы столкновения. Диспетчер тоже никогда не находится один. Рядом есть коллеги и руководители. Каждый смотрит за каждым и готов помочь в случае возникновения трудностей.
Кто еще смотрит за своими коллегами? Абсолютно все.
👀 3. Cross‑check: в авиации все друг друга перепроверяют
Cross‑check в авиации — это как культура: вшита в каждый процесс. Действие одно человека, обязательно проверяются подтверждением второго. Все процессы, которые могут оказать какое-то влияние на безопасность, контролируются несколькими людьми. А это практически все процессы. Не берем в счет – подачу кофе пассажирам бизнес-класса… и то, его скорее всего тоже проверяют.
Какой в этом смысл? Не допустить прохождения ошибки на следующий уровень. Если ошибся один, другой его поправит. По такому принципу строятся очень много моделей в авиации, в том числе – модель подбора экипажа. В кабине не окажутся два малоопытных пилота.
Раньше экипажи в кабине могли достигать более 6 человек. Сегодня, благодаря развитию и совершенствованию систем, экипаж состоит из двух людей. Это не означает снижение уровня безопасности, а наоборот - уровень безопасности вырос и введение процедуры кросс-чек оправдало все ожидания.
Поэтому, можно сказать, что человек имеет решающее значение в авиации. Это к утверждениям по типу: - Да все делает автопилот! Или – скоро всех людей заменит автоматика! НЕ ЗАМЕНИТ. Технологии очень сильно внедрились в авиацию и без этого никуда, но очень наглядные пример: когда происходит какой-либо отказ, активированный в этот момент автопилот отключается и передает управление человеку. Автоматика ненадежна и слишком узконаправленна без человека, который контролирует ее работу. Несмотря на всё дублирование систем… кстати, о дублировании
🔁 4. Дублирование: в авиации всего есть по две, а то и по три штуки
Самолёт устроен по принципу: если что‑то можно продублировать — оно будет продублировано.
Примеры?
• Два независимых навигационных канала
• Несколько каналов автопилота
• Резервные источники питания
• Запасные насосы, клапаны
• Два двигателя, хотя самолет может лететь на одном. Но лучше этого не делать
Кнопка «reset» есть почти у всего — но не у пилота. Хотя он тоже не один.
Почему это гениально?
Потому что это не просто резерв — это философия. Самолёт спроектирован так, чтобы лететь даже с половиной отказавших систем. Он не должен быть идеальным — он должен быть надёжным в любой неидеальной ситуации.
🧠 А теперь — немного философии
Когда ты сидишь у иллюминатора и смотришь на крыло — ты, по сути, доверяешь свою жизнь системе, в которой всё просчитано до запятой.
Ты не видишь эшелонов, не слышишь разговоров в кабине, не знаешь, сколько человек сейчас следят за твоим рейсом в разных городах. Но они есть. Их много. И каждый из них — ломтик в том самом швейцарском сыре, где важно только одно: чтобы дырки не совпали.
Совпадение дыр — это не «фатум», а результат целой цепочки событий. Но весь смысл авиации в том, чтобы эта цепочка не выстроилась никогда.
💺 Финальный аккорд
Авиация бесконечно стремится к идеалу.
Потому что надо, и потому что каждый человек в этой цепочке работает так, словно от него всё зависит. Потому что иногда — так и есть.
Так что в следующий раз, когда вы услышите фразу «пристегните ремни» — сделайте это спокойно, без возмущения. Многие видят бортпроводников и не воспринимают их в серьез. Но это такое же важное звено цепи, как и остальные. К слову, подготовка бортпроводников проходит так, как будто их готовят к полету на Марс. Поэтому слушайте их и знайте, что впереди — ещё один надёжный полёт. Один из миллионов.
А если вам всё ещё страшно, просто вспомните:
В мире есть отрасль, где даже дырки в сыре систематизированы. Это — авиация.
Взлёт разрешаю, счастливого пути! ✈️