Полностью эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы — современный малоинвазивный подход, направленный на снижение травматизации тканей мозга и улучшение функционального восстановления пациента.
В данной статье представлена расшифровка интраоперационных комментариев нейрохирурга Михаила Александровича Легздайна во время выполнения данного вмешательства. Рассмотрены особенности хирургического доступа, этапы удаления гематомы, гемостаза и техники визуального контроля.
Введение
Полное эндоскопическое удаление внутримозговых гематом становится всё более предпочтительным методом. Однако, необходим тщательный отбор пациентов, при котором учитывается: состояние, длительность предоперационного периода, показатели соматического статуса, показатели свёртывающей системы, принимаемые препараты.
Операционное описание
Особенности доступа
«Доступ выполняется через фрезевое отверстие, при выборе размера которого следует учитывать толщину кости, заранее рассчитанную по томограммам, учитывая расположение гематомы, функциональные зоны мозга и необходимые траектории для удаления гематомы».
Было отмечено выраженное утолщение кости черепа, из-за чего фрезевое отверстие представляло собой скорее канал, чем окно, что ограничивало угловую мобильность эндоскопа. Это критично при необходимости мобильности эндоскопа.
Проникновение в полость гематомы
«Коагулируем кору и пиальную оболочку в пределах фрезевого отверстия. Мозг пролабирует в отверстие, несмотря на его небольшой диаметр — выраженная внутричерепная гипертензия».
После выполнения кортикотомии и коагуляции входа была достигнута полость гематомы. Для улучшения визуализации использовалась ирригация физиологическим раствором с одновременной аспирацией. Граница между паренхимой и гематомой определялась визуально — гематома представляла собой зону с тёмно-красными и чёрными свёртками крови.
Этап удаления гематомы
«Свертки аспирируются через рабочий канал. Приближение к тканям мозга требует осторожности, чтобы не вызвать травму или повторное кровотечение».
Удаление гематомы выполнялось поэтапно, начиная с наиболее удалённых участков (глубина до 9 см). Был применён принцип «от дальнего — к ближнему», поскольку при удалении ближних сгустков полость гематомы склонна спадаться, затрудняя доступ в глубину полости гематомы и увеличивается риск травматизации.
«Визуализируем стенки полости. Необходимо добиться прозрачности раствора. Не всегда удаётся достичь полностью прозрачной среды, но добиваемся адекватной визуализации. Гемостаз — основная цель».
Визуальный контроль полости гематомы осуществлялся с помощью стержневой оптики нейроэндоскопа LOTTA с использованием постоянной ирригации. Оценивался цвет и прозрачность раствора, скорость и направление оттока. Активного кровотечения выявлено не было, однако наблюдались остаточные свёртки.
Завершение операции
«Полость гематомы спадается – выполнена внутренняя декомпрессия. Перед завершением — визуальный осмотр входа, оценка стенок. Отток свободный».
Эндоскоп постепенно выведен из полости черепа под визуальным контролем. Проверены стенки канала входа на предмет источников кровотечения. Объём остаточной гематомы признан допустимым.
Некоторые выводы
Преимуществами полностью эндоскопического подхода являются:
- Минимизация операционной травмы;
- Возможность точечного гемостаза;
- Качественная визуализация операционного поля.
Однако имеются и ограничения:
- Риск усугубления внутричерепной гипертензии при нарушении баланса между ирригацией и аспирацией;
- Необходимость опыта хирурга в ориентировании при "размытых" границах гематомы.
Заключение
Эндоскопическая техника является эффективным методом удаления внутримозговых гематом. Малоинвазивность, качество визуализации операционного поля и возможность одновременной контролируемой ирригации и аспирации позволяют снизить интраоперационные риски и улучшить исходы, уменьшить количество койко-дней.
Статья написана на основе видеозаписи показательной операции, которую провёл Михаил Александрович Легздайн — https://vkvideo.ru/video-210620969_456239445