В статье разберу боль в пояснице, которая не связана с каким-либо конкретным заболеванием.
Боль в пояснице, которая не связана с каким-либо конкретным заболеванием таким как инфекция, опухоль, остеопороз, перелом позвоночника, структурная деформация, воспаление или радикулит, называется неспецифической болью в пояснице.
Неспецифическую боль в пояснице можно разделить на три типа:
- Острая боль в пояснице — это боль, которая длится менее шести недель.
- Подострая боль в пояснице — это боль, которая длится от шести до двенадцати недель.
- Хроническая боль в пояснице — это боль, которая длится более двенадцати недель.
Анатомия, имеющая клиническое значение
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти подвижных позвонков (L1-L5), которые расположены друг над другом. Это самые крупные сегменты позвоночного столба, поскольку они несут на себе большую нагрузку по сравнению с грудным или шейным отделами.
Каждый поясничный позвонок состоит из тела позвонка, дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов.
Пятый поясничный позвонок отличается от других позвонков своей формой: он имеет клиновидную форму, которая соответствует выступающему крестцово-позвоночному сочленению.
Исследования показывают, что строение и анатомия поясничного позвонка зависят от множества факторов.
Прежде чем искать причину неспецифической боли в пояснице, необходимо понять, что такое функциональная единица позвоночника.
Это наименьшая физиологическая единица поясничного отдела, которая состоит из двух соседних позвонков и межпозвоночного диска между ними. Она тесно связана со всеми окружающими связками, соединительными тканями, фасеточными суставами и мышцами.
Функциональная единица делится на три части, каждая из которых выполняет свою функцию:
- Передний отдел поясничного отдела состоит из тела позвонка и межпозвоночного диска, а также передней и задней продольных связок. Его функция — поддерживать вес тела в условиях гравитации и амортизировать нагрузки. Связки играют важную роль в предотвращении сильных движений.
- Средний отдел поясничного отдела состоит из позвоночного канала. Его функция — защищать спинной мозг. Важно отметить, что спинной мозг заканчивается на первом поясничном позвонке, а начиная со второго поясничного позвонка спинномозговые нервы образуют конский хвост.
- Задний отдел поясничного отдела состоит из дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов. Его функция — предотвращать вращение и резкие движения, а также служить местом прикрепления соединительной ткани и мышц.
В поясничном отделе позвоночника возможны три направления движения: сгибание и разгибание, сгибание в сторону и вращение.
Поясничный отдел позвоночника демонстрирует поясничный лордоз, который является результатом и ключевым фактором эволюции к прямой позе. Это адаптация к осевой нагрузке, которая появилась недавно.
Мышцы спины, а также мышцы живота, ягодичные мышцы и мышцы ног играют важную роль в возникновении болей в пояснице.
Исследования показывают, что у пациентов с хроническими болями в пояснице группы многораздельных и параспинальных мышц меньше, чем у здоровых людей из контрольной группы, а также у пациентов с хроническими односторонними болями в пояснице по сравнению с пациентами без симптомов.
Причины.
Боль в пояснице — одна из самых распространённых причин обращения к врачу. В течение жизни с ней сталкиваются от 60 до 80% людей.
- Согласно исследованиям, примерно 84% людей хотя бы раз в жизни испытывали боль в пояснице. При этом у 23% из них боль становится хронической, а 11–12% людей из-за неё становятся инвалидами.
- По данным исследования «Глобальное бремя болезней» за 2010 год, в мире распространённость боли в пояснице составляет 9,4% среди людей всех возрастов.
- Исследование также показало, что в 2010 году самая высокая распространённость боли в пояснице наблюдалась в Западной Европе, за ней следовали Северная Африка и Ближний Восток. В странах Карибского бассейна и Центральной Латинской Америки этот показатель был самым низким.
С экономической точки зрения боль в пояснице представляет собой серьёзную проблему. Она приводит к большей потере трудоспособности, чем любое другое заболевание.
В США стоимость лечения боли в пояснице составляет более 50 миллиардов долларов в год.
Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые лечению неспецифической боли в пояснице, учёные сообщают о пятикратном увеличении распространённости этого заболевания за последние 15 лет.
Следует отметить, что большинство исследований проводилось в западных промышленно развитых странах с более высоким уровнем ресурсов. В других регионах мира ситуация может отличаться.
Боль в пояснице может пройти сама по себе:
- 90% людей с хронической болью в пояснице выздоравливают в течение 3–4 месяцев без лечения.
- 70% людей с болью в пояснице выздоравливают в течение месяца без лечения.
- 50% людей с болью в пояснице выздоравливают в течение двух недель без лечения.
- 5% из оставшихся 10% не поддаются консервативному лечению, например, физиотерапии.
- Оставшиеся 5% — это наиболее сложные случаи, которые не поддаются естественному лечению и с которыми часто сталкиваются физиотерапевты.
Однако эти цифры могут быть обманчивыми, поскольку даже после выздоровления у таких пациентов часто случаются рецидивы.
Примерно у 60% из них боль в пояснице возвращается в течение 3–6 месяцев после выздоровления.
Неспецифическая боль в пояснице наблюдается более чем у 90% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью. Это большинство людей с болью в пояснице, которые обращаются к физиотерапевтам.
Неспецифическая боль в пояснице может быть вызвана:
- Травмой.
- Растяжением или разрывом поясничных мышц.
- Постуральным напряжением.
Дискомфорт в ноге нередко сопутствует болезненным ощущениям в области поясницы, которые могут быть вызваны нарушениями в работе нервной системы или опорно-двигательного аппарата в нижней части спины.
Для того чтобы установить точный диагноз и определить основную причину боли, необходимо различать источники дискомфорта, который отдаёт в ногу. Некоторые конкретные причины боли в ноге требуют иного подхода, чем неспецифическая боль в пояснице.
Возможные механизмы.
В поясничном отделе позвоночника существует множество структур, которые могут вызывать боль в спине и иррадиирующую боль в конечности или конечности.
Среди них: мышцы, связки, твёрдая мозговая оболочка, нервные корешки, суставы, фиброзное кольцо, грудопоясничная фасция и позвонки.
Современные методы визуализации позволяют обнаружить связь между патологией и болью в поясничном отделе позвоночника. Однако определение точной причины боли в пояснице может быть затруднено из-за большого количества ложноположительных результатов визуализирующих исследований.
Например, признаки грыжи межпозвоночного диска могут быть обнаружены при компьютерной томографии (КТ), МРТ и миелографии у людей без ишиаса.
Кроме того, исследования показывают, что боль в пояснице может развиться при отсутствии каких-либо изменений в рентгенологической картине позвоночника.
Таким образом, связь между клиническими жалобами и сопутствующими патологическими изменениями, выявленными с помощью рентгенологических исследований, следует рассматривать с осторожностью.
Даже при наличии отклонений установление причинно-следственной связи между патологическим состоянием и самочувствием пациента оказалось непростой задачей и чаще всего не оказывало существенного влияния на лечение.
Характеристики.
Некоторые особенности и симптомы:
- Невозможно объяснить причину проблемы с помощью известных специфических заболеваний (например, инфекций, переломов, синдрома конского хвоста и т. д.).
- Неспецифическая боль в пояснице может возникнуть в любом возрасте. Однако у молодых людей она обычно не сильно влияет на качество жизни, в отличие от взрослых.
- До сих пор нет однозначного мнения о том, нужно ли разделять пациентов с неспецифической болью в пояснице на группы при диагностике, классификации или лечении.
- Исход острых приступов боли в пояснице не всегда предсказуем из-за частых рецидивов.
- Результаты масштабных исследований показывают, что для большинства пациентов с болью в пояснице характерны повторяющиеся приступы.
- В большинстве случаев боль в пояснице проходит сама по себе и не связана с серьёзными заболеваниями. Однако важно уметь отличать пациентов с серьёзными заболеваниями, так называемыми «тревожными сигналами».
- Факторами риска развития таких сигналов являются: возраст начала заболевания (до 20 лет или после 55 лет), серьёзная травма, необъяснимая потеря веса и распространённые неврологические изменения.
- Избыточный вес и ожирение могут быть серьёзными факторами риска и часто сопровождаются неспецифической болью в пояснице. Они также связаны с обращением за медицинской помощью при болях в пояснице и хронических болях в пояснице.
- Исследования показывают, что психосоциальные факторы на ранней стадии заболевания могут быть признаком развития хронической неспецифической боли в пояснице.
- Исследования показывают, что повышенная подвижность поясничного отдела позвоночника является распространённым симптомом неспецифической боли в пояснице и фактором риска её развития.
Дифференциальная диагностика.
Дискомфорт в области поясницы — это признак, который может быть связан с различными заболеваниями. Диагноз «неспецифическая боль в пояснице» означает, что причина боли не имеет чётко определённой патологической основы.
На первом этапе диагностики необходимо исключить случаи, когда боль вызвана проблемами, не связанными с поясничным отделом позвоночника. Например, это может быть связано с аневризмой аорты, которая вызывает кровотечение. Также необходимо исключить специфические заболевания поясничного отдела позвоночника, такие как эпидуральный абсцесс, компрессионный перелом, спондилоартропатия, злокачественная опухоль или синдром конского хвоста.
В остальных случаях речь идёт о неспецифической боли в пояснице. Источником боли могут быть различные структуры поясничного отдела, например, межпозвоночный диск или фасеточные суставы. Однако клинические тесты не позволяют точно определить, какая именно структура вызывает боль.
Диагностические процедуры.
После того как исключены серьёзные заболевания позвоночника и специфические причины боли в спине, пациенту ставится диагноз «неспецифическая боль в пояснице».
Если серьёзных патологий не обнаружено, то нет необходимости в проведении рентгенографии или МРТ, за исключением случаев, когда требуется изменение протокола лечения.
Проверка
Как уже упоминалось ранее, для успешного лечения пациентов с этой проблемой нет необходимости определять конкретную структуру, вызывающую боль.
Цель физиотерапевтического обследования — выявить нарушения, которые могли привести к появлению боли или повысить вероятность развития хронической боли.
К таким нарушениям относятся биологические факторы (например, слабость, скованность), психологические факторы (например, депрессия, страх движения и катастрофизация) и социальные факторы (например, рабочая среда).
Обследование не направлено на поиск анатомических структур (например, межпозвоночного диска) как источника боли, как это может быть в случае с периферическими суставами, например коленным.
Предыдущие исследования и международные рекомендации показывают, что для успешного лечения механической боли в спине не обязательно и даже невозможно определить конкретную ткань, вызывающую боль.
Эти выводы остаются актуальными в последних клинических рекомендациях, выпущенных Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE, Великобритания, 2016), Королевским медицинским обществом (KCE, Бельгия, 2017), Датским управлением здравоохранения (2018) и Американской коллегией врачей (2017).
Диагностические исследования не играют важной роли в лечении неспецифической боли в пояснице. Хотя в некоторых случаях всё ещё популярны диагнозы, основанные на состоянии поясничных структур (дискогенная боль в пояснице, боль в фасеточных суставах, боль в крестцово-подвздошных суставах), доступные клинические тесты для выявления этих состояний недостаточно точны.
Диагностические исследования играют роль, когда врач подозревает наличие конкретного заболевания, которое требует иного лечения, чем неспецифическая боль в пояснице. Порог для начала обследования должен отражать как последствия задержки в постановке диагноза, так и оценку врачом вероятности наличия более серьёзного заболевания.
Краткое изложение общих рекомендаций по диагностике болей в пояснице
Диагностика боли в пояснице.
В случае неспецифических болей в пояснице, корешкового синдрома и серьёзных патологий важно выявить проблему с помощью специальных методов.
Для этого проводят физикальное обследование, которое включает в себя неврологический скрининг, в том числе тест на поднятие прямой ноги.
Если улучшения не наблюдается, стоит обратить внимание на психосоциальные факторы, которые могут быть причиной боли.
В случае неспецифических болей в пояснице стандартная визуализация не требуется.
Обследование поясничного отдела.
Дисфункция контроля движений (ДКД) может быть причиной неспецифических болей в пояснице. Пациенты с ДКД могут составлять значительную часть пациентов с такими болями.
Для диагностики ДКД наблюдают за активными движениями пациента.
Для проверки двигательных функций проводят следующие тесты:
- Поклон официанта: пациент стоит прямо и сгибает бёдра без движения (сгибание на 50–70° в поясничном отделе).
- Тест на разгибание колена в положении сидя: пациент сидит прямо с исправленным поясничным лордозом и разгибает колено без движения (сгибания) поясницы.
- Наклон таза при дисфункции разгибания. Разница в положении на одной ноге при дисфункции вращения: от нормального положения стоя до положения на одной ноге. Измеряют боковое смещение пупка.
Если после инструктажа и коррекции контроль над движением улучшается, это не считается значительным нарушением двигательных функций.
Медицинское управление.
В руководстве NICE, опубликованном в 2009 году, были даны рекомендации по лечению боли в пояснице. В частности, предлагалось использовать консультации, обезболивающие препараты и визуализацию только в определённых случаях. Однако с тех пор рекомендации изменились.
В последних рекомендациях NICE не рекомендуется применять обезболивающие препараты или визуализацию, если это не предусмотрено протоколом лечения.
Вместо этого предлагается проводить консультации и поддерживать активность, а также использовать немедикаментозные методы лечения с учётом высоких рисков и низкой эффективности медикаментозного лечения острой и хронической боли в пояснице.
Информация, обучение и предпочтения пациентов.
Предоставляйте людям советы и информацию, которые помогут им самостоятельно справиться с болью в пояснице.
- Давайте рекомендации по образу жизни, которые включают информацию о природе неспецифических болей в пояснице и побуждают человека вести активный образ жизни и по возможности продолжать заниматься привычными делами.
- Включайте образовательный компонент, соответствующий этому руководству, в состав других мероприятий, но не предлагайте отдельные программы формального образования.
- Учитывайте ожидания и предпочтения человека при рассмотрении рекомендуемых методов лечения, но не используйте их для прогнозирования реакции на лечение.
Визуализация
- Не стоит назначать рентгенографию поясничного отдела позвоночника при болях в пояснице, которые не имеют определённой причины.
- Если есть подозрение на злокачественную опухоль позвоночника, инфекцию, перелом, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилоартрит или другое воспалительное заболевание, рекомендуется пройти МРТ.
- МРТ следует назначать только при неспецифических болях в пояснице в рамках направления на консультацию по поводу спондилодеза.
Если консервативные методы лечения не приносят облегчения, можно рассмотреть возможность применения физиотерапевтических методов, таких как физические упражнения, мануальная терапия и иглоукалывание.
Хирургия
Хирургическое лечение при хронических неспецифических болях в пояснице применяется крайне редко, и его эффективность вызывает сомнения.
Неудачная операция на позвоночнике (НОП) — это обобщённое понятие, которое означает, что результат операции не соответствует ожиданиям пациента и хирурга, сформированным до её проведения.
Управление физиотерапией
В рекомендациях NICE описаны подходы к лечению пациентов с помощью физиотерапии. Также можно ознакомиться с методами лечения болей в пояснице.
Если назначенные лекарства и рекомендации не приносят облегчения, стоит предложить пациенту один из двух вариантов лечения, учитывая его предпочтения: комплекс упражнений или мануальную терапию.
Если выбранное лечение не помогает, можно рассмотреть альтернативные методы.
Физическая активность и упражнения
- Посоветуйте людям быть активными.
- Рекомендуйте людям с болями в пояснице заниматься спортом.
Анализ литературы показывает, что физическая активность помогает уменьшить боль и улучшить состояние у пожилых людей с неспецифическими болями в пояснице. Однако для подтверждения этого необходимы высококачественные доказательства.
- Рассмотрите возможность предложить структурированную программу упражнений, разработанную специально для этого человека. Программа должна включать не более восьми занятий в течение 12 недель.
- Предложите групповую программу упражнений под наблюдением тренера, в которой могут участвовать до 10 человек. Если групповая программа не подходит конкретному человеку, ему может быть предложена индивидуальная программа упражнений под наблюдением тренера.
Программы упражнений могут включать в себя различные элементы: аэробную активность, инструкции по перемещению, укрепление мышц, контроль осанки, растяжку.
В рамках лечения неспецифических болей в пояснице могут быть полезны упражнения, которые можно выполнять в домашних условиях.
Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что такие тренировки, включающие силовые упражнения, растяжку, аэробику, упражнения для коррекции осанки, релаксацию и йогу, могут эффективно снижать интенсивность боли и функциональные ограничения у пациентов с неспецифическими болями в пояснице.
Наилучшие результаты достигаются при тренировках под наблюдением и использовании стандартизированных планов упражнений.
При хронических болях в пояснице всё большее внимание уделяется стратегиям самоконтроля, таким как оздоровительные мероприятия, самоконтроль состояния и принятие решений. Эти стратегии рассматриваются как важные компоненты лечения болей в пояснице.
При подострой боли в пояснице есть некоторые свидетельства того, что постепенное увеличение активности может улучшить показатели невыхода на работу.
Если есть признаки нестабильности поясничного отдела, можно предложить пациенту упражнения для стабилизации.
Предполагается, что такие упражнения могут уменьшить боль и снизить риск инвалидности.
Однако последние исследования показывают, что в долгосрочной перспективе упражнения для стабилизации не более эффективны, чем другие формы активных упражнений.
Также можно предложить пациенту упражнения для поясничного отдела.
Тренировка двигательного контроля направлена на активацию глубоких мышц туловища и восстановление контроля и координации этих мышц, а также на выполнение более сложных и функциональных задач.
Существуют убедительные доказательства того, что тренировка двигательного контроля не превосходит другие виды упражнений при лечении как острой, так и хронической неспецифической боли в пояснице.
Мануальная терапия
Мануальная терапия, рассмотренная в руководстве NICE, включала в себя манипуляцию на позвоночнике (движение с малой амплитудой и высокой скоростью на пределе диапазона движения сустава, при котором сустав выходит за пределы пассивного диапазона движения), мобилизацию позвоночника (движение сустава в пределах нормального диапазона движения) и массаж (мануальная манипуляция или мобилизация мягких тканей).
Комплексная программа физического и психологического лечения
Когнитивно-поведенческая терапия способствует длительному облегчению болевых ощущений, снижению ограничений в повседневной жизни и повышению её качества по сравнению с отсутствием лечения и другими активными методами терапии, которые рекомендуются для пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом независимо от продолжительности и возраста.
Стратифицированный уход
В качестве эффективного метода лечения неспецифической боли в пояснице предлагается стратифицированный подход.
Стратифицированный подход подразумевает назначение лечения в соответствии с характеристиками пациентов, которые можно разделить на подгруппы.
- Прогноз для пациента — подбор лечения в зависимости от прогноза для пациента, например, вероятности сохранения боли и нетрудоспособности (например, инструмент для скрининга болей в спине).
- Реакция на лечение — подбор методов лечения для тех, кому они принесут пользу (например, подход к классификации боли в пояснице на основе лечения, исследования STOPS).
- Базовые механизмы — подбор лечения в зависимости от механизмов, вызывающих боль и инвалидность, таких как патология, болевые механизмы, негативные мысли и поведение (например, когнитивно-функциональный подход, подход Маккензи).
Эти подходы к стратификации используются в разных странах по-разному, но между ними есть пересечения.
Идеальный подход к разделению на подгруппы должен включать все эти подходы. Эти модели не заменяют клиническую логику или опыт, но заслуживают тщательного изучения в клинической практике в соответствующих условиях.
Клинический вывод
- Боль в пояснице, которая не связана с каким-либо конкретным заболеванием, называется неспецифической.
- В случае хронической неспецифической боли в пояснице показания к хирургическому вмешательству ограничены, и его чрезмерное использование подвергается критике.
- При острой боли в пояснице большинство клинических рекомендаций предлагают успокоить пациента, дать ему рекомендации по поддержанию активности, провести короткий инструктаж, назначить парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мануальную терапию позвоночника, миорелаксанты (только в качестве препаратов второй линии из-за побочных эффектов).
- При хронических болях в пояснице рекомендуется провести короткий инструктаж по проблеме, посоветовать сохранять активность, принимать нестероидные противовоспалительные препараты, заниматься лечебной физкультурой (любого вида), мануальной терапией позвоночника и применять стратегии самоконтроля.
- Недавний метаанализ, посвящённый изучению хронических неспецифических болей в пояснице, показал, что пилатес, терапия Маккензи и функциональные упражнения наиболее эффективны для уменьшения боли и функциональных ограничений.
Источник: www.physio-pedia.com/Non_Specific_Low_Back_Pain
ЛФК при неспецифической боли в пояснице.
Как описано выше - программа упражнений подбирается индивидуально исходя из возможностей, целей и других переменных.
В общем и целом всё ЛФК сводится к трём пунктам.
- Улучшение мобильности.
- Укрепление и стабилизация.
- Двигательное переобучение и контроль.
Ниже покажу примеры упражнений для решения этих задач.
Мобильность.
Стабильность.
Контроль.
Когда речь заходит о конкретных действиях, подписчики задают вопросы: «Где деньги, Лебовски?»
Мне приходится уклоняться от ответа.
С одной стороны, я хочу помочь и предоставить готовый инструмент.
С другой стороны, я не могу этого сделать из-за ограничений со стороны модерации. Вдруг Дзен посчитает эти упражнения рекомендациями для самостоятельного лечения?
Тогда на статью будут наложены ограничения, а мне это не нужно.
Поэтому я создал клуб «ЛФК без фигни».
На Дзене я много рассказываю, но мало показываю, а в клубе всё наоборот.
Клуб находится в Telegram.
Это означает, что там нет модерации, и я могу показывать и рассказывать более свободно.
В клубе я могу рассказать о проблеме и предложить решение.
Если вы хотите разобраться в самопомощи и лечебной физкультуре, приглашаю вас в мой Telegram-канал.
В канале я рассказываю и показываю различные аспекты ЛФК, даю конкретные рекомендации по упражнениям и отвечаю на вопросы.
Почему я не могу делать то же самое здесь?
- В Дзене слишком много рекламы. Она повсюду: в начале статьи, в середине, в конце. Она отвлекает.
- В Дзене неудобно. Это новостной сайт, где нет возможности для полноценного общения.
- В Дзене есть ограничения. Например, я публиковал статью о боли в спине при кексе. Это была научная статья с примерами. В Дзене её заблокировали. В Telegram таких ограничений нет.
- В Telegram можно скачивать уроки и упражнения без доступа к интернету.
- В Telegram формируется сообщество людей, которые заботятся о своём здоровье. Я могу отвечать на все комментарии. В Дзене же на 50 комментариев с оскорблениями приходится 5 по делу.
- В Telegram всё по делу. Здесь я вынужден писать больше статей, чтобы получить больше просмотров. Чем длиннее статья, тем лучше для Дзена и хуже для вас.
В чём подвох?
Я занимаюсь тем, что делаю контент пна тему ЛФК, потому что это моя работа. Иногда я предлагаю свои обучающие программы в группе. Вот и всё.
В клубе 95% информации по делу.
Вы можете получить полезные знания о лечебной физкультуре, ответы на вопросы. Я могу найти людей, которым интересны мои курсы.
Все в плюсе.
Вы ничем не рискуете.
Это бесплатно, и в любой момент сможете отписаться.
Если хотите попробовать, посмотреть, что это такое, и понять, подходит вам или нет, нажимайте на слова «Перейти в Телеграмм канал — ЛФК без фигни» и начинайте заниматься!
Спасибо за внимание.