СДВГ или вторичное СДВГ?

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) традиционно рассматривают как нейроразвивающее расстройство с чётко описанными критериями DSM-5 и МКБ-11. Вместе с тем появление «вторичного СДВГ» (Secondary ADHD, SADHD) — при органических поражениях мозга или в рамках других психических состояний — ставит перед клиницистами задачу: когда оправдано выделять СДВГ в самостоятельный диагноз, а когда разумнее относить симптомы к другому, более широкому расстройству? Цель этой статьи — дать подробный обзор понятий «первичного» и «вторичного» СДВГ, показать основные заболевания и состояния, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, и предложить практический алгоритм разделения «СДВГ» и «не-СДВГ»

1. Теория: первичное vs. вторичное СДВГ

1.1. Первичное СДВГ

Нозология: нейро-развивающее расстройство5

Критерии по DSM-5: ≥6 симптомов невнимательности и/или гиперактивно-импульсивного поведения, начало до 12 лет, проявления ≥6 мес в ≥2 средах, выраженное ухудшение функционирования .

Патофизиология: дисбаланс дофаминергических и норадренергических цепей в префронтальной коре и базальных ганглиях.

1.2. Вторичное (органическое) СДВГ

Определение: появление СДВГ-подобных симптомов после органических поражений мозга (чмт, гипоксия, энцефалит и пр.) у пациентов без ранее диагностированного СДВГ.

Примеры:

Дети после черепно-мозговой травмы: мета-анализ показывает, что у 15–30 % подростков без предшествующего СДВГ в течение 6–24 мес после ТBI развиваются симптомы СДВГ .

Нейроинфекции, опухоли, перинатальная гипоксия6

1.3. Трансдиагностический (спектральный) подход

Симптомы «дефицита внимания», «гиперактивности» и «импульсивности» встречаются при широком спектре состояний:

Аффективные расстройства (мания при биполярном расстройстве)

Тривожные/OКР-расстройства

ПТСР (гипервозбудимость, флэшбэки)

Расстройства аутистического спектра

Побочные эффекты психотропных препаратов

2. Когда нужно отделять «СДВГ» от «другого»?

Ситуация Подход

Чёткие DSM-5-критерии, ранний дебют, без органики Выделяем «первичный СДВГ»

Появление после травмы/энцефалита, доказана органика Формулируем «СДВГ на фоне органического поражения мозга»

Симптомы в зрелом возрасте без ретроспективных данных Искать коморбидные или маскирующие расстройства

Выраженные аффективные, тревожные или посттравматические признаки Дифференцируем: ставим «Биполярное расстройство I/II с СДВГ-симптомами» или «ПТСР с дефицитом внимания»

Нет органики, но высокая коморбидность (депрессия, тревога) Используем дименсиональную шкалу (ADHD-RS, Conners), без категоризации «да/нет»

3. Практический алгоритм дифференциальной диагностики

1. Анамнез и хронология

Возраст дебюта, связь с травмами/болезнями, приём лекарств

2. Нейропсихологическое тестирование

Профиль внимания, исполнительных функций, памяти, скорости обработки (например, CANTAB).

3. Шкалы симптомов и коморбидности

ADHD-RS, Conners для СДВГ; GAD-7, PHQ-9, PCL-5, Y-BOCS и пр. для других состояний.

4. Нейровизуализация и лабораторные исследования

При подозрении на органику: МРТ/КТ, ЭЭГ, анализ инфекции, метаболические тесты.

5. Формулировка диагноза

Если «чистый» СДВГ – ставим «F90.0 СДВГ, комбинированный тип» (МКБ-11: 6A05.0).

При органическом фоне – «F06.8 Симптомы при органическом поражении нервной системы с СДВГ-подобными проявлениями».

При коморбидности – основной диагноз + «с выраженными СДВГ-симптомами».

4. Примеры клинических кейсов

1. Детский неврологический пост-ТBI

12-летний подросток: ЧМТ в 10 лет, с 11 появляется неусидчивость, отвлекаемость. Нейровизуализация показала очаг в лобной доле. Диагноз: «Симптомокомплекс дефицита внимания и гиперактивности на фоне ЧМТ» .

2. Взрослый с депрессией

28 лет, длительная депрессия, жалобы на «рассеянность» и «нервозность». Оценка PHQ-9 — 16 баллов, ADHD-RS — граничные. Диагноз: «Тяжёлое депрессивное расстройство с выраженными симптомами невнимательности».

3. Маниакальный эпизод при БАР

22 года, резкое снижение потребности во сне, стремительная речь, импульсивные покупки. Хотя есть гиперактивность и отвлекаемость, основная картина — мания. Диагноз: «Биполярное аффективное расстройство I типа, маниакальный эпизод».

5. Контрольные вопросы

1. Какие ключевые признаки помогают отличить вторичное СДВГ от первичного?

2. Назовите три психические расстройства, при которых «СДВГ-симптомы» могут быть вторичными.

3. Какую роль играет дименсиональная шкала в оценке граничных случаев?

Заключение

Выделение СДВГ как самостоятельного диагноза возможно лишь при строгом соблюдении критериев DSM-5/МКБ-11 и исключении органических и других психических причин. В остальных случаях важно формулировать диагноз так, чтобы он отражал иерархию и первопричину симптоматики, обеспечивая адекватную терапию и снижающую риск избыточной медикаментозной терапии.

Автор: Петров Евгений Анатольевич
Психолог, Клинический НЛП СТ

Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru