Что попадает под критерии "ниша рубца на матке", требующая предоставления медицинской помощи?
Углубление миометрия матки не менее 2 мм
+1 любой основной симптом:
- постменструальное кровотечение,
- дисменорея,
- технические проблемы с введением катетера при переносе эмбриона
- вторичное женское бесплодие неясного генеза в сочетании со скоплением жидкости в нише.
Или + 2 второстепенных:
- диспареуния,
- аномальные вагинальные выделения,
- хроническая тазовая боль,
- избегание половых актов,
- вторичное женское бесплодие неясного генеза,
- неудачи в программах ВРТ,
- ощущение дискомфорта во время участия в досуговых мероприятиях.
Что "плохого" в нише после кесарево сечения?
В ней могут скапливаться остатки менструальной крови или шеечная слизь, что может приводит к воспалению и, соответственно, снижать шансы на имплантацию эмбриона.
Пруфы в студию
- Мета-анализ 2024 г. (и дальнейший независимый систематический обзор и несколько обсервационных исследований) показал, что наличие дефекта рубца после кесарево сечения связано с 38% снижением успеха программ ВРТ(ОШ= 0,62, 95% ДИ: 0,53–0,72). В исследовании на основе популяции с участием 1,047,644 женщин частота рождения была ниже на 19% после планового КС и на 9% после экстренного КС.
*ДИ тут не статистически не значим в приведенных работах
- В когортном исследовании 2014 г. с участием 1,047,644 женщин частота повторных родов была ниже на 19% у женщин после планового КС и на 9% после экстренного КС по сравнению с женщинами, рожавшими естественным путем*
- Мета-анализ 2013 г., показал, что у пациенток, перенесших КС, частота последующих беременностей ниже на 9% и частота родов живым ребенком ниже на 11% по сравнению с пациентами, родившими естественным путем.
* слабое косвенное свидетельство о влиянии КС и, возможно, ниши на фертильность
Как лечить?
1. Гормонами
Внутриматочная система с левоноргестрелом (в РКИ с 208 пациентами ВМС с левоноргестрелом даже превосходила гистероскопическую резекцию c точки зрения уменьшения кровотечения)*
*это скорее симптоматическая терапия для пациенток, не планирующих беременность
2. Хирургическая коррекция
Гистероскопическая резекция или лапароскопическая/лапаротомическая/роботизированная/влагалищная коррекция *
*лапароскопический вариант предпочтительнее, приводилось несколько работ на очень маленьких выборках, которые показывают эффективность хирургической коррекции ниши для повышения шансов на наступление беременности в дальнейшем