Какие задачи стоят сегодня перед педиатрами страны, в том числе детскими хирургами, какие возможности есть у врачей для того, чтобы в стране росло здоровое молодое поколение, и почему детская хирургия — это особая философия, в эксклюзивном интервью «Здравоохранению России» рассказал директор НИКИ педиатрии и детской хирургии им. академика Ю. Е. Вельтищева РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, главный внештатный детский специалист хирург Минздрава России, профессор Дмитрий Морозов.
Дмитрий Анатольевич, детская хирургия — специальность относительно молодая: ей чуть больше 100-120 лет. И для каждого исторического периода были свои задачи и свои вопросы. Какие самые актуальные направления развития детской хирургии сейчас?
Вы совершенно точно сказали, эта специальность действительно молодая. Если брать первых врачей, которые обозначились именно уже как настоящие детские хирурги, то это был 1880-й или 1885 год. То есть нашей специальности не более 150 лет. Почему она выделилась? Потому что подход к деткам всегда был особый. И здесь вспоминается яркое выражение нашего выдающегося академика Станислава Яковлевича Долецкого, который говорил, что детский хирург должен мыслить как педиатр, действовать как хирург и при этом еще опираться на точные науки. Это очень сложно, мыслить как детский доктор, а поступать как хирург, сложно соединить это в психологии одного доктора. Поэтому наша специальность уникальна.
Двадцатый век был посвящен последовательно становлению хирургии новорожденных, когда практически все пациенты погибали, а потом почти все стали выживать, становлению узких специальностей, которые сегодня являются самостоятельными, таких как детская урология, андрология, онкология, даже отоларингология частично. Сюда же мы вынесем отдельно травматологию, ортопедию, детскую эндокринную хирургию. И сегодня детская хирургия представляет собой действительно многопрофильную армию коллег, каждый из которых занимается своим разделом, и все эти службы чаще всего находятся в рамках многопрофильных крупных больниц — областных, краевых, республиканских. Это позволяет концентрировать кадры, ресурсы и обеспечивать помощь наивысшего уровня.
Сегодня я бы обозначил задачи детской хирургии как развитие новых технологий, но при этом в гармонии с тем, что накоплено нашими учителями, без потери интеллектуального содержания, точности диагностики, этики, деонтологии и понимания того, в чем состоит наша миссия.
В отличие от многих взрослых врачей и многих патологий, которыми занимаются взрослые врачи, мы психологически заточены на совсем другой результат. Нас не интересует год, три или пять. Наш человечек, которого мы прооперируем, должен жить счастливо до 90 лет и иметь никаких ограничений по здоровью. Вот это считается у нас результатом. Все остальное вызывает огорчение.
Поэтому для современной детской хирургии я бы обозначил существование и дальнейшее развитие, прежде всего, в гармонии, чтобы не потерять детского хирурга как философа, как творческого человека, как доброго человека, как истинного врача, потому что детские хирурги особые люди. Как говорил один из моих учителей, все дети очень хорошие, поэтому детские хирурги, поскольку общаются с детьми, тоже являются хорошими. Это, конечно, некая гипербола, и люди, безусловно, бывают разными, но мы счастливы тем, что действительно общаемся только с самыми хорошими людьми — с детьми. Поэтому на нас это тоже накладывает отпечаток. Кроме того, нужно общаться не только с ребенком, но и с родителями, и они это тоже особые взрослые, тем более, родители больного ребенка. И поэтому ощущение, что ты являешься частью семьи на этот короткий промежуток, а иногда и на долгий промежуток времени, я думаю, есть у каждого детского доктора.
Когда мои новорожденные сегодня уже рожают своих детей и пишут мне, рассказывают, кем стали, а у меня до сих пор хранятся их фотографии того времени, когда я их оперировал, то появляется ощущение, что ты стоишь в определенной степени у истоков расцвета этой личности, и это, конечно, очаровательно.
В будущем году медицинское сообщество отметит значимую дату — 130 лет со дня рождения основоположника детской хирургии профессора Сергея Дмитриевича Терновского. Безусловно, возможности, которыми обладают современные детские хирурги, очень сильно отличаются от тех, которые были доступны вашим коллегам 70 или 50 лет назад. А какие операции последних лет можно отнести к настоящим достижениям?
Детская хирургия — это на самом деле весь широкий спектр того, чем мы занимаемся. Это и хирургия новорожденных, и травматология, и нейрохирургия, и онкология. Конечно, большое достижение — это внедрение эндоскопических малоинвазивных технологий. Если говорить о хирургии новорожденных, то у нас практически каждый третий ребенок оперируется сегодня эндоскопически.
Чтобы было понятно, с чем сравнивать, приведу такой пример. Я в специальности 30 лет, и 30 лет назад из детей, имеющих пороки передней брюшной стенки, выздоравливали всего 5%, 95% погибали. А сейчас наоборот. Вот он результат 30 лет.
И мы сейчас уже к этому привыкли, многие мои коллеги считают это вполне обычным. Мы и молодых врачей сейчас учим, что, конечно же, с подобными патологиями пациент должен жить. Например, при врожденной артезии пищевода мы сохраняем свой пищевод в 9 из 10 случаев, спасаем почти 95%. Если взять кишечную непроходимость, сколько мы усилий посвятили тому, чтобы такие пациенты выживали, все срасталось, все работало. И сейчас смертность, связанная с пороками толстой кишки, ноль. И это все тоже результат последних десятилетий.
Очень важно и хорошо, что в специальность пришла новая молодежь, которая технологически, технически порой даже нас обгоняет. И наша задача как опытных профессионалов здесь, на этом повороте сохранить ядро специальности, передать ее дух, не потерять наше товарищество, взаимопомощь, любовь друг к другу, поддержку, уважение к старшим, любовь к молодежи. Мы очень много для этого делаем.
Например, наши апрельские конференции детских хирургов, которые проводятся в России с 1957 года. Представьте себе, мы единственная врачебная специальность не только в стране, но и в мире, которая имеет ежегодную студенческую конференцию, на которой собираются самые лучшие студенты со всей страны со своими заведующими кафедр, с руководителями кружков, и в течение четырех дней они соревнуются и выступают на научном симпозиуме. Вот так мы готовим каждого нашего доктора в ручном режиме.
Я сам вышел из этой конференции. Каждый год во второй половине апреля в одном из городов страны собираются детские хирурги. Они знакомятся, дружат, женятся, формируют детские хирургические семьи. В этом сообществе все знают друг друга. Я до сих пор поддерживаю связь с коллегами, с которыми познакомился на конференциях в конце 80-х. Мы все знаем друг друга по всей стране. И поэтому, когда я говорю о детской хирургии, я говорю не о специальности, а о философии. Детская хирургия — это философия. И, конечно, мне бы хотелось, чтобы она была сохранена.
Как главный детский хирург России вы ведете обширную работу с регионами, начиная от рабочих встреч и заканчивая посещениями самых различных территорий страны. С какими запросами обращаются к вам коллеги из регионов, и почему так важно вести эту системную работу?
В организации службы нам есть на кого равняться. Например, блестяще организована служба взрослых онкологов, урологическая служба, колопроктологическая. Отлично выстроено профессиональное взаимодействие неонатологов. И когда я возглавил детскую хирургическую службу, будучи человеком государственным я понимал, что, да, оперировать, конечно, великолепно, выхаживать — очень здорово, но если не заниматься организационными вопросами, мы не получим достойного результата нашей работы.
Это с одной стороны несколько скучные для профессионала задачи. Вот сидят передо мной студенты, и, конечно, каждый мечтает оперировать, спасать человеку жизнь. И никто не хочет заниматься профосмотрами. А при этом, с точки зрения государства, профосмотр, диспансеризация очень важны. Ведь только они дают нам своевременную и точную информацию о здоровье населения.
Взять, например, проблему бесплодия. У нас достаточно высокие показатели по этому направлению. Причем, половина — это мужское бесплодие. И если женское почти все излечимо, то мужское поддается лечению гораздо хуже. А корень проблемы — именно в детском возрасте. Если мы сегодня будем тщательно следить за здоровьем мальчиков, своевременно выявлять риски и устранять их, то через 20 лет таких проблем не возникнет.
А когда это можно сделать? Когда ты в родильном доме у малышонка грамотно все осмыслил, грамотно все сделал, в нужные сроки и сказал ему: «Ну, пока!» и не увидел его больше никогда. А он когда-то, через 20 лет, принесет в нашу страну свое потомство и свою семью.
И вот решить эту задачу невозможно без подсчета, без того, чтобы понимать, сколько нас, кто мы, где работаем, как взаимодействуем, как формируется кадровая политика, какие есть проблемы. На встречах с главными специалистами регионов мы обсуждаем всю нормативную базу, смотрим, как она работает.
У меня есть возможность обратиться к региональным министрам, вице-губернаторам. Значит, я должен ее использовать. Значит, это мой долг. Я должен вот сюда направить свою энергию. Хотя, может быть, я бы тоже с удовольствием это время потратил на работу в операционной. Но это могут делать другие. А вот то, о чем мы говорим, на это порой и силы тратить не хочется, и времени это забирает очень много. Но такая работа имеет очень большое значение для нашего развития, я бы сказал, определяющее значение.
Иначе мы можем ограничиться какими-то локальными победами, не системными. Кто-то будет лучше, кто-то хуже. Но ведь, согласитесь со мной, малышонок и его родители, они же не виноваты, что живут не в областном центре, а например, в отдаленном поселке или городке. И у них нет возможности попасть в медучреждение третьего уровня. И здесь я как главный специалист, грубо говоря, и все мы как система здравоохранения обязаны сделать так, чтобы этот малышонок получил точно такую же помощь как в Ростове, Москве или Питере. Граждане-то у нас одинаковые, документы у всех одинаковые, и помощь должна быть одинаковой везде.
При этом нужно помнить, что даже там, где есть отличные профессиональные команды, супероснащенные медицинские центры — все это надо беречь и развивать. Потому что пройдет 5-10 лет, и ситуация может измениться. Мы же все помним о падении Римской империи, например, и других примеров очень много. Поэтому нам необходимо вовремя готовить кадры. Они тоже должны быть умными, классными, должны нас перерастать.
Мои ученики в общем-то меня уже практически все переросли. И у меня нет никакой ревности, потому что, если бы они не переросли, грош бы мне цена. То есть если даже я их сделаю такими, как я, это будет моим проигрышем. Потому что молодые специалисты должны быть другими — умнее, подвижнее и так далее.
Наша задача как профессионалов — мы должны быть абсолютно системными. Четко понимать, и это мой девиз многолетний, кто ты и где ты. И для меня это очень важно. Это и поведение твое, и то, как ты воспитан, и как ты ощущаешь себя в профессии и в мире, и для чего ты вообще живешь. Зачем ты родился? Какие у тебя задачи? И тот, кто понимает себя в кристаллической решетке бытия, тот эффективно функционирует. Он может быть дворником, но он очень гармоничен. Он находится в своей ячейке. Соответственно, если взялся за эту работу, если ты называешься главным специалистом субъекта, то должен этим всем заниматься, не можешь просто так лучше всех оперировать. Это не твоя задача. Твоя задача — организовывать процесс, обеспечить, чтобы это все работало. Поэтому каждая встреча с главным специалистом региона заканчивается моим письмом министру регионального здравоохранения, где я благодарю за поддержку, прошу его поддержать здесь и здесь, прошу обратить внимание на это и это.
По сути мы вышли на создание так называемой паспортизации службы. То есть, когда мы четко понимаем, что такое детская хирургия в Российской Федерации.
Сегодня наша страна достигла беспрецедентных цифр по младенческой летальности — меньше 3,9 промилле, и каждый малышоночек окружен заботой. После строительства перинатальных центров, всей системы родовспоможения мы, вообще, живем другой жизнью. И, конечно, хирургия новорожденных, детская хирургия, хирургия и коррекция врожденных пороков развития — это уже очень высокотехнологичная зона ответственности, где ты не можешь делать что-то по-своему. Нужно поступать так, как указано в регламентах и не иначе.
Прообразом тут может служить гражданская авиация — это мой любимый пример того, как все должно быть организовано. Это только военный летчик может иногда, и то в старых фильмах, летать под мостом или как-то еще хулиганить. А гражданский летчик должен делать так, как надо. Система так продумана, что нивелирует даже личностные недостатки. Иногда, конечно, она нивелирует и его достоинства. Но важен результат — все взлетают и все садятся. Поэтому я считаю, что это как раз самый лучший пример системности бытия.
Детское здравоохранение сейчас стали рассматривать, возможно, более внимательно, потому что более четко в обществе стала выстраиваться цепочка здоровые дети — здоровое и крепкое будущее страны. Достаточно ли хорошо оснащена сегодня педиатрическая служба? Насколько грамотно выстраивается маршрутизация пациентов?
Такого всплеска детского здравоохранения, как в последние 5-7 лет, не было с 70-х годов. Мы жили, стартовали в профессии абсолютно в других условиях. Сейчас страна, надо сказать, волей президента, волей правительства, волей всех других исполнительных и законодательных властей, профессионального сообщества пришла к абсолютно беспрецедентным системам. Конечно же, система здравоохранения сегодня сформирована, на мой взгляд, близко к идеальной.
Кто-то может сказать, да ладно, я не могу попасть к такому-то врачу или что-то еще. Ну, конечно, мы же все живые люди, и любая система может давать сбои. Но должны быть механизмы, противодействующие этим сбоям, и возможность их вовремя исправлять.
Но в принципе, разве можно сравнить сегодняшние возможности гражданина вылечиться с возможностями 20-летней давности? Конечно, нет. Сейчас, если у человека обнаружена онкология, не дай бог, он сразу на контроле. И химиотерапию дадут обязательно. А ведь всего 10 лет назад этого не было. Сейчас ты обязательно получишь и химиотерапию, и сопроводительную терапию, и тебе обязательно сделают гистологию. Это разве не социальная ответственность государства?
Или возьмите самое главное сегодня — родовспоможение. Беременная мама, ее поцелуют со всех сторон, только выноси ребеночка. Новорожденный родился, все вокруг него будут носиться, все сделают. Не дай бог, что-то случилось — круглосуточно работают федеральные консультативные центры. Посмотрите, что происходит с детками новых территорий или приграничных. В случае необходимости моментально обеспечивается вертолет или самолет, привлекаются лучшие кадры.
Практически каждого тяжелого ребенка знают в Минздраве России, все такие дети на контроле. И все мы взаимодействуем.
Сейчас издан новый приказ по профилактическим осмотрам. Страна закрывает полностью пласт профосмотров и вакцинации, и при этом совершенно бесплатно.
Конечно, всегда есть определенные вопросы, например, такие как подготовка кадров, повышение социального пакета докторов. Но работа в этом направлении тоже идет.
В одном из ваших интервью вы сказали, что нормальный врач с возрастом тяготеет к философии и организации здравоохранения, потому что устает исправлять то, что можно было бы предотвратить. Здесь, конечно, велика роль семьи и воспитания ответственного отношения граждан не только к собственному здоровью, но и здоровью своих детей. На ваш взгляд, каков уровень этой ответственности сегодня в обществе? Как грамотно выстроить совместную работу по сохранению здоровья государства и граждан?
Я глубоко убежден, что сохранение здоровья — это задача всего общества. И мы должны закладывать это. Но вот как закладывается в молодого человека, в ребеночка понимание здравоохранения и охраны здоровья? Ну, мультик с Айболитом покажут, потом расскажут, что у стоматологов это больно, потом еще что-нибудь такое.
Хотя, надо отметить, что сейчас уже все равно есть подвижки в этом направлении в школах. Например, недавно моя дочь, ей 13 лет, провела сама исследование по изучению работы сердца у подростков и их адаптивных возможностей в зависимости от веса. И потом выступила с большой презентацией. Мы совсем немножко помогли с женой, но, в принципе, весь класс выступал с подобными докладами. И это простая московская школа.
Есть и другие подвижки. Посмотрите, курить стали меньше, пить стали меньше, молодежь практически не пьет. И даже шатающихся по улице людей стало визуально меньше. Даже в спальных районах все равно не так, как в наше время. Это же здорово. Посмотрите, сколько людей бегают, ездят на велосипеде, занимаются спортом, следят за весом, артериальным давлением. Ну, конечно, я не говорю о тех, кто на полном серьезе начинает взвешивать объем мышечной массы или чего-то еще, и это не единицы каких-то чудаков, а прямо становится нормой бытия. Поэтому это тоже нужно учитывать и говорить людям, что правда, а что неправда.
В семьях, например, иногда просто не хватает обыкновенного, теплого, уважаемого педиатра. Когда-то еще в своей предвыборной думской программе, я помню, встречался с каким-то огромным количеством избирателей. И на одну встречу собралась аудитория человек триста, таких московских мамочек на дорогущих автомобилях. Сразу скажу, меня практически на аплодисментах вынесли с этой встречи. А знаете, что я рассказывал? Как купать ребенка, кормить, пеленать, что есть, как клизмочку делать, если животик дует. Они отложили все и записывали за мной. А я, вообще, ничего мудреного не сказал. И понял, что у них есть дефицит такого простого человека, кто расскажет им, что не надо купать на ночь в горячей воде, потому что у малыша станет голова болеть и он будет плохо спать. Просто этим девушкам никто не передал такую простую информацию, которая передается из женских рук в женские руки.
Говоря о профессии педиатра, вы сегодня неоднократно отметили, что детский врач, в том числе и детский хирург, особая специальность. Чему вы как организатор здравоохранения и педагог с большим опытом учите своих студентов, молодых коллег?
Отвечая на этот вопрос, можно часами разговаривать, но я убежден, что изначально молодой человек должен родиться в нормальной семье. То есть его должны папа с мамой нормально воспитать. Может быть, кто-то со мной не согласится, но я основываюсь на своем жизненном опыте. Я видел немало молодых людей, которые, например, до 30 лет были нормальными, воспитанными, а потом в 30 лет будто что-то менялось в человеке, и он становился непорядочным. Таких примеров немало, когда ученики бросают своих учителей, молодые теснят старых.
То есть, как я учу? Я, например, хорошо отношусь к старшим, в надежде, что мои младшие это видят. И я надеюсь, что они видят, и, когда я буду старым, они меня сберегут.
То же самое в общении с людьми. Если молодой человек не дежурит, если он тебя не видит в деле, как ты общаешься с мамочками, он же никогда не научится общаться с ними.
Сейчас много внимания уделяют деонтологии, а я вспоминаю, как мы работали в 90-е годы, когда ни охраны в больницах не было, ни даже нянечки на входе. И, бывало, к нам бандиты заходили, двери ведь не запирались, и мы как-то умудрялись с ними нормально общаться. Это, наверное, личный опыт каждого. Добрый, нормальный, порядочный человек прекрасно знает, что можно, что нельзя, как нужно себя вести, чтобы семья пациента тебя принимала и любила, и так далее.
Я убежден, что молодежь должна жить в клинике. Я вспоминаю сейчас, как меня воспитывали. Как-то подходит мой учитель и говорит: «Дима, завтра идем в филармонию». И ты приходишь туда, а все, кто в больнице бегает в какой-то хирургической робе, пришли в красивой одежде, нарядные. И ты смотришь — вот Марья Ивановна, педиатр, а вот — детский инфекционист, и все они пришли слушать Чайковского. И ты понимаешь, что вот она, твоя семья, и она должна быть в филармонии, и ты не можешь не знать эти произведения.
Или еще, у моих учителей в лесу рядом с Саратовом была такая тайная полянка. И меня туда тоже пригласили. Это было чудесное место, где мои педагоги собирались много лет каждые выходные. Ты бежишь зимой по лесу на лыжах и ныряешь в густые кусты, а там, на полянке, уже жарятся какие-то сосиски, обсуждаются детские хирургические проблемы. И ты понимаешь — вот она, твоя семья, и ты ее ни за что предать никогда не сможешь.
Конечно, сейчас, когда у меня есть возможности, деньги, которых не было в молодости, я точно также поддерживаю свою молодежь. У меня в Москве, конечно, нет полянки, но я стараюсь куда-то пригласить своих учеников, уделить внимание, где-то дать средства на командировку, где-то помочь защититься, пройти какой-то экзамен и так далее, потому что родительский долг не возвращается, он передается по наследству.
Грубо говоря, научить оперировать можно и медведя. А вот найти хорошего человека — большая проблема. Когда-то, набирая первую школу мастерства, такая была придумана в Сеченовском университете, я пришел на общий экзамен. Там сидят взрослые серьезные преподаватели, принимают экзамен по акушерству или еще чему-то и отбирают себе людей в школу мастерства. Я отложил все билеты в сторону, спрашивал только одно — из какой ты семьи, занимался ты музыкой, спортом, чем увлекаешься? Я отобрал тех, кто чем-то занимался. И они все стали прекрасными врачами. Я ими горд! А я их отобрал только по принципу, чтобы был интересный человек. Неважно что он делает — на скрипке играет, туризм любит, на байдарках ходит. Ты потом этого увлеченного человека погружаешь просто в детскую хирургию, и из него обязательно что-то получается.