Как ни странно, но мода в медицине тоже имеет место быть. Модные лекарства, модные операции, модные процедуры, и даже модные доктора. Вроде бы, и смешно, а на самом деле - не очень. Люди ведутся на рекламу и саморекламу, а потом начинается....
Если присмотреться внимательно, практически всё модное - платно. Крайне редко встретишь посты в различных сетях примеры активностей врачей из государственных клиник и поликлиник - не до этого, да и смысла нет, поток пациентов и так зашкаливает. Логично, что призывные движения всеми способами осуществляют представители коммерческой части здравоохранения, иначе - как привлечь "клиентов"?
Хорошо, если речь идёт о чём-то реально прорывном, чего нет пока в госсекторе, но чаще всего слухи о чудесах медицины сильно преувеличены. Каждый разумный человек понимает, что одно и то же можно рекламировать по-разному, мой любимый пример - "Как мужик корову продавал".
Опять же, хорошо, если это прорывное является таковым на самом деле, а не в изложении маркетологов в белых халатах. На мой взгляд, такими прорывами в моей специальности стали, например, артроскопические операции, когда мениски и связки оперируются через проколы кожи. Реально прорыв, позволяет спортсменам самого высокого уровня быстро и полностью вернуться в спорт, например. В общей хирургии - лапароскопическая хирургия - тоже через проколы и с помощью манипуляторов - вместо 4-сантиметровых разрезов на животе, это если с помощью системы ДаВинчи. Пластические хирурги сильно продвинулись. ЛОР-хирургия, нейрохирургия - везде есть некие серьёзные подвижки, расширяющие возможности хирургов, и суживающие возможности для развития осложнений.
"Роботы"-эндопротезисты, как я считаю, пока не прорыв. Да, удобно, но - не прорыв. Может быть, в будущем. Прорыв - это само эндопротезирование, сами эндопротезы, технология операций и реабилитаций. Быстро, просто, эффективно, доступно. Прорыв!
Этим же путём пытается идти и хирургия стопы. Без роботов, конечно, но всё же. С начала 2000-х годов у нас (в Европе и США) чуть раньше произошёл сдвиг в сторону модернизации хирургии и реабилитации стопы. Тектонический, на мой взгляд, сдвиг. Когда я в 1996 году всё это увидел во Франции, дар речи потерял! На фоне наших гипса/спиц/костылей - ботинок/мини-винты/ходьба. Реально культурный шок с медицинским уклоном, просто другая жизнь. Кто не в курсе, о чём речь, поясню: речь о хирургической коррекции деформаций переднего отдела стоп - так называемых "шишках", "косточках", "подагре", Hallux valgus, bunion и т.д.
У нас особого внимания этой проблеме не уделяли - были проблемы посерьёзнее, но, тем не менее, несколько отечественных методик хирургии стопы имели место быть, даже с применением аппарата Илизарова!! Соответственно, все операции (кроме аппаратного метода) сопровождались наложением гипса на 2-3 месяца, ходьбой на костылях, длительной реабилитацией и т.д. Более того, результаты операций были так себе - по разным причинам. Именно поэтому отношение и хирургов, и пациентов к коррекции формы и положения большого пальца стопы было, мягко говоря, негативным. И хирурги оперировать не рвались, и пациентов особо не было - люди терпели, мучались годами, если и решались на операцию на одной стопе и находили травматолога, который за неё возьмётся, на коррекцию второй стопы частенько не решались - уж больно сложные воспоминания были в связи с первой стопой. Да и позволить себе длительный период пассивной жизни немногие могли себе позволить. Вот и отстали катастрофически. Ни методик, ни инструмента, ни фиксаторов.
Начиная с 2001 года, когда я "импортировал" из Франции несколько современных методик хирургии стопы, дело сдвинулось с мёртвой точки. Сначала у меня очередь на операции на 1,5 года вперёд в 31-й больнице, потом постепенно ученики по Москве, а затем - по всей стране, и - процесс пошёл. Через 10 лет операции шевронной остеотомии, SCARF, Akin, Weil стали и нашей классикой и золотым стандартом хирургии стопы. Поменялось всё: и способы операций, и способы фиксации фрагментов костей, и послеоперационная реабилитация. Были внедрены в практику мини-пилы, мини-винты, послеоперационная обувь. Я оперировал сразу две стопы, ставил пациентов на ноги уже в день операции - послеоперационная обувь это позволяла. Для российских ортопедов это всё стало шоковой терапией, но - ортопедическое сообщество встрепенулось, и бросилось осваивать новые методы. Хирурги у нас способные, освоили быстро, сами стали обучать молодёжь.
Одновременно я внедрил технику малоинвазивной - чрескожной хирургии стопы, подсмотренную всё в той же Франции. Здесь нужно сказать, что на Западе новые методики распространяются очень быстро, если они высокоэффективны. Там множество профильных профессиональных обществ, конгрессов, журналов - всё сразу же докладывается и публикуется, идёт беспрерывное обучение. Большую роль в этих процессах играют производители медицинского оборудования и расходных материалов. Сейчас многое изобретают уже не врачи, а инженеры, и предлагают готовые решения хирургам, те только ездят и обучаются. Как я когда-то. Пришлось поездить по Франциям-Испаниям, пока всё встало на свои места, произошло понимание важных вещей - нас-то этому не учили ВООБЩЕ, всё пришлось постигать с нуля. Это сейчас и в Москве, и в других крупных городах можно пройти обучение круглогодично, и довольно недорого )))
Так вот, возвращаясь к теме статьи. В течение примерно 10 лет все перечисленные операции считались новыми, и, условно говоря, модными. Было некоторое сопротивление, инертность со стороны травматологов старой школы. Постепенно всё встало на разумные рельсы, сейчас ни у кого нет вопросов - эти методики доказали свою безусловную эффективность. Пациенты тоже прониклись, поверили, и сейчас уже тысячи счастливых обладательниц стоп без шишек и с ровными пальцами ходят без боли по всей стране. Или десятки тысяч, что ближе к реальности, наверное. И что же мы наблюдаем? Классическую схему: как когда-то "мои" операции стали чем-то неправдоподобным (лечить переломы костей стоп без гипса???), но доказало свою эффективность и безопасность, так и новые, еще более продвинутые способы хирургии стопы, начинают занимать своё место в практике хирургов-ортопедов.
Казалось бы - куда уж дальше, и так за 6 недель люди получают новые стопы, куда уж быстрее/выше/сильнее? Чай, не Олимпийские игры! Но нет. Производители ортопедических материалов не дремлют, им нужен прогресс, а прогресс - это продажи. Конкуренция, рынок и всё такое. Соответственно, подобные же события происходят и в хирургической среде - нужно отличаться от других, предлагать нечто экстраординарное, привлекать пациентов, звучать, быть в трэнде. Я - только ЗА, если речь идёт о чём-то реально выдающемся, но, если желаемое выдаётся за действительное - это немного другое.
Давайте разберёмся. В последнее время и здесь (а не только на консультациях) мне стали задавать вопросы о преимуществах "новых" методов хирургии стопы. Справедливости ради надо сказать, что предложены эти методы лет 60 назад, до нас дошли поздно. Преимущества следующие (цитирую):
- операция длится 15-20 минут
- пациент не испытывает боли после операции
- без гипса, шрамов, костылей
- ходить можно сразу
- короткий восстановительный период
Дальше - больше:
- малоинвазивная операция, без использования винтов, пластин, спиц
- без наркоза, только местная анестезия
- после операции не накладывается гипс, только послеоперационная повязка и ортопедическая обувь, что позволяет ходить сразу после операции
- благодаря тому, что микропереломы стабилизируются естественным путём, восстановление функциональности стопы происходит быстрее, чем при классических методах
Всё очень убедительно, очень правильно, впечатляет и вдохновляет. Как есть - уникальная методика!
Но есть нюанс ))) Всё вышесказанное относится практически ко всем современным операциям на стопах. Остальное - вид сбоку на ту же проблему, как в сказке про корову. Поехали:
- любая операция по коррекции отклонения большого пальца стопы (если опытный хирург, конечно) длится 15-20 минут
- непосредственно после любой операции действительно боли нет - действует анестезия (местная, проводниковая, спинальная)
- конечно, без гипса и костылей - зачем они? а вот шрамы есть после любого повреждения кожи - хоть проколом, хоть разрезом. И в любом случае через год их практически не видно - ни больших, ни маленьких
- ходить можно сразу после любой операции на стопах - но не нужно. Фактически в стопе сломаны кости, так зачем же на ней сразу ходить? Её нужно поднять вверх, и обложить льдом - чтобы отёка не было. Как при любой травме, даже хирургической.
- восстановительный период реально короткий - кости стоп срастаются 4-6 недель. Если применены фиксаторы (винты, спицы, пластины) - ближе к 4, если нет - ближе к 6. После любой операции.
- наркоз - это нонсенс, но вот медикаментозный сон - это хорошо. Есть масса вариантов анестезии, а сон нужен для комфорта. Незачем пациентам слышать, как хирурги сверлят и пилят кости.
- ортопедическая обувь применяется после любой операции на стопах, гипс в принципе не нужен. Как появилась обувь Барука в 2004 примерно году, так с тех пор гипс больше никто и не накладывает. Кстати, производство этой обуви наладил мой самый первый аспирант ))) Повязка функциональная, она очень важна, и сегодня это знает каждый хирург.
- переломы не микро, а просто переломы - мы делаем их с помощью пил или фрез. Перелом, он или есть, или его нет. По-нашему эти переломы называются остеотомиями (остео- кость, томия - пересечение). Сломали - сместили в нужном направлении - зафиксировали. Если перелом есть - он срастается в предусмотренные природой сроки. Если фрагменты кости фиксированы металлоконструкциями, срастается быстрее, плюс - исключен риск вторичного смещения на фоне ранней активизации или отёка. Соответственно, внутренняя фиксация - это плюс, а не минус.
Итоги подведу позже, а пока расскажу об еще одной стороне дела. Тоже малоинвазивная (через проколы кожи) остеотомия, но - с применением реально огромных винтов.
Что интересно, фигурируют ровно те же самые бонусы, как и в предыдущем списке, вот только фиксация большими толстыми винтами выдаётся уже за однозначное преимущество, которое позволяет:
- сразу ходить
- быстрее срастаться переломам
- исключает вторичное смещение
Ну, вы поняли. Та же корова. Что опять показательно - всё опять правда. Да, можно сразу ходить. Да, срастаются быстрее, чем без фиксации.
Да, исключено вторичное смещение. Вот только особой целесообразности во всём этом нет никакой - ровно те же результаты мы получаем при любом другом способе операции.
К чему я это всё рассказываю, если все говорят правду. К тому, что нет большой разницы, как именно сделана операция, как именно зафиксированы костные фрагменты, когда именно человек встаёт на ноги возвращается к привычной жизни и физической активности. Во всех случаях (если операция сделана правильно и всё идёт без эксцессов) сроки реабилитации и результаты примерно одинаковы. Ломать копья, пытаясь обмануть природу и здравый смысл, смысла не имеет. Опытный хирург любым способом всё сделает хорошо, и будет нужный результат - при условии выполнения и соблюдения пациентом послеоперационных рекомендаций.
Сами по себе все выполняемые сегодня операции - это большой прорыв в хирургии стопы. Тонкость только в том, что очень многое зависит и от пациента. Например, в соответствии с рекламой, если ходить без ограничений с первого дня после операции (даже в послеоперационной обуви) отёк будет большим и держаться будет долго; из-за большого отёка может развиться тугоподвижность в суставах большого пальца; может развиться некроз кожи в области операции; может случиться некроз головки плюсневой кости; может произойти вторичное смещение и т.д., и т.п. Испортить можно всё, что угодно. Ровно поэтому руководствоваться нужно не рекламными тезисами, а логикой. Логика эта предполагает следующее:
- как минимум первые сутки после операции оперированную стопу (стопы) нужно держать горизонтально, или чуть выше - во избежание избыточного отёка. Отёк всё равно неизбежен, ибо кости сломаны (любым способом, это неважно), а на травму любой организм реагирует отёком мягких тканей, такова физиология. Кроме того, из травмированных (даже через прокол кожи) мягких и костных тканей выделяется kpoвь (гематома), она усиливает отёк. Поэтому - ноги вверх, на них - лёд, и - лежать до утра.
- после начала активизации принцип прежний: сразу после ходьбы в послеоперационной обуви ноги нужно класть горизонтально, пальцами вверх. Кровь оттекает, отёк уменьшается, одновременно уменьшается боль. Ноги вниз - боль усиливается. Кстати, отсутствие выраженной боли - не повод ходить больше, а наоборот.
- послеоперационные повязки крайне важны. Во-первых они поддерживают коррекцию, и не дают отеку смещать пальцы в ненужном направлении. Во-вторых, они препятствуют развитию отека (если из компрессирующего бинта). За повязками нужно следить, их нельзя снимать, в случае повреждения повязки необходимо наложить аналогичную (у своего доктора!). Никакой самодеятельности!
- первичное сращение костей наступает за 4 недели, образуются мягкотканные связи между фрагментами костей. Если начать активничать, пытаться втиснуться в любую обувь, кроме послеоперационной раньше времени - с максимальной степенью вероятности будет рецидив деформации или смещение. То же касается носок/чулок из эластичных тканей, они могут собирать пальцы "в кучку" и способствовать сращению костей в неправильном положении.
- носить послеоперационную обувь нужно постоянно, даже при быстрых походах в туалет и назад. Обувь предохраняет от травм и неправильного нагружения сломанных костей. Рисковать не надо.
- снимаем обувь только после контрольного рентгена в рекомендованные хирургом сроки. Крайне целесообразно сразу же сделать индивидуальные ортопедические стельки, и ходить строго с ними - за период пассивности мышцы голеней успевают ослабеть, и не удерживают кости стоп в правильном положении. Стельки решают эту проблему до полного восстановления функций мышц. В дальнейшем стельки также крайне целесообразны в качестве профилактики деформаций и поддержания коррекции.
- очень важно: люди разные. Качество костной ткани, состояние мышц, сосудов, генетика - очень вариабельны. Что и как пойдёт в каждом конкретном случае мы не знаем. Это еще одна причина придерживаться правил и здравого смысла, и не торопить события. Лучшее - враг хорошего.
Резюмируя. Как и эндопротезирование суставов, хирургия стопы сегодня - практически решённая проблема. Хорошо отработанные высокоэффективные операции позволяют быстро вернуться в строй, с максимальной степенью вероятности устранить плоскостопие и деформации раз, и навсегда. Улучшать то, что в улучшении не нуждается - тупиковый путь, ведущий к неприятностям. Всё давно проверено и доказано, быстрее природы может быть только сама природа - где сочтёт нужным. Сшить семь шапок из одной шкуры можно, но это будут очень маленькие шапки, вам не понравятся. Так и с хирургией скелета - можно срастить кости за две недели, но результат вам не понравится. Хотел еще написать про рассасывающиеся МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВИНТЫ для стоп, но поздно уже. Завтра напишу.