К кому обращаться, если отказывают в бесплатном лечении в больнице по ОМС, почему могут отказать и сколько времени займет разбирательство в страховой компании, рассказала эксперт проекта НИФИ Минфина России «Моифинансы.рф» Ольга Дайнеко.
Перечень услуг, которые можно получить по полису ОМС (обязательного медицинского страхования) достаточно обширный. В рамках программы бесплатно оказывается первичная (неотложная в том числе), специализированная (узкопрофильными специалистами), высокотехнологичная, паллиативная и скорая медицинская помощь. Включено не только лечение выявленных заболеваний, но и диагностика/профилактика и реабилитация. При этом на экстренную помощь (при жизнеугрожающих состояниях) могут рассчитывать все без исключения независимо от наличия полиса ОМС.
Все медицинские услуги, которые обязаны предоставляться по ОМС, содержатся в базовой (федеральной) и территориальной программах. При этом территориальная программа дополняет базовый перечень в зависимости от бюджетных возможностей региона. Несмотря на недопустимость отказа в оказании медицинских услуг из перечня программ, пациенты могут столкнуться с отказами в предоставлении услуг по ОМС. По общему правилу отказ возможен только по следующим причинам:
- услуга не входит в перечни программ оказания медицинской помощи по ОМС (например, косметические, эстетические процедуры/хирургия, не связанные с лечением заболевания);
- лечение без назначения врача, а также медицинские услуги без показаний (когда пациент настаивает на услуге без медицинских оснований на ее получение). Например, если пациент требует кардиологическое лечение (коронография с установкой стента), но при этом не прошел необходимые обследования, не получил рекомендации/направление на процедуру или не имеет к ней показаний;
- когда пациент обращается для оказания плановой услуги в медучреждение, к которому он не прикреплен, или без направления от другой медицинской организации (исключение — неотложные случаи: например, когда человек находится в отпуске/командировке или по другой причине далеко от дома и ему требуется первичный прием, обследования в случае заболевания или госпитализация);
- нет полиса ОМС (человек не зарегистрирован в системе ОМС). Если документа нет при себе, это не повод для отказа. При этом отсутствие полиса не является препятствием для оказания экстренной помощи.
- отказ в диспансеризации, если год рождения не входит в график ее проведения (например, пациенту менее 40 лет и он уже проходил диспансеризацию год назад). Однако в этом случае у пациента есть право на профилактический медицинский осмотр;
- медучреждение не работает в системе ОМС.
Что делать, если отказали в медпомощи по ОМС
1. Обратиться к администрации медучреждения (написать письменное заявление для устранения нарушений на имя заведующего отделением/учреждением, руководителя медицинской организации). На этой стадии урегулирования претензии пациента можно разрешить значительную часть возникающих проблем;
2. Если обращение к руководству медучреждения не помогло, нужно обратиться в свою страховую компанию (очно или по телефону горячей линии или онлайн через чаты поддержки). Представитель страховой организации обязан проконсультировать, принять жалобу и оказать содействие в разрешении возникшей ситуации или вопроса;
3. Далее можно подать жалобу в территориальный орган управления здравоохранения (Министерство здравоохранения), Росздравнадзор и ТФОМС (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Если при оказании медицинской помощи нанесен ущерб, за его возмещением придется обращаться в суд.
Сроки разрешения возникающих проблем зависят от обстоятельств: по текущим вопросам относительно отказа в записи, принуждения к платным услугам и ряду других ситуация может разрешиться в течение нескольких дней (например, уже после обращения страховой компании в медучреждение «найдется» и нужный врач, и время приема). Общие сроки рассмотрения жалоб составляют от 10 до 60 дней (в зависимости от необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи). В целом на результат по обращению с жалобой можно рассчитывать в срок, не превышающий 30 дней.
Узнать о перечне и стоимости уже оказанных медицинских услуг можно через запрос выписки об объеме оказанных по ОМС услуг через портал «Госуслуги».