В течение как минимум 24 часов после легкой ЧМТ рекомендуется наблюдение в стационаре или на дому в той или иной форме из-за риска внутричерепных осложнений.
Если во время наблюдения состояние пациента ухудшается, следует провести тщательное неврологическое обследование и немедленно сделать компьютерную томографию головы (КТ) без контрастирования.
Наблюдение в стационаре
Показания к госпитализации — госпитализация рекомендуется пациентам с риском развития непосредственных осложнений после травмы головы. К ним относятся пациенты с:
Шкала комы Глазго (GCS) <15
Аномалии на компьютерной томографии головы (например, внутричерепное кровоизлияние, ишемия, масс-эффект, смещение средней линии)
Судороги
Аномальные параметры кровотечения, обусловленные диатезом или приемом пероральных антикоагулянтов
Другие неврологические нарушения
Периодическая рвота
Хотя предпочтительно, чтобы в больнице, принимающей пациентов, была нейрохирургическая служба, она может и не потребоваться, особенно если компьютерная томография в норме. Решения о переводе в больницу с нейрохирургическим отделением должны приниматься индивидуально, а выбор метода нейрохирургического вмешательства должен основываться на клинических признаках и симптомах в сочетании с визуализацией.
Следует также рассмотреть возможность стационарного наблюдения, если дома нет ответственного лица, которое могло бы наблюдать за прогрессированием симптомов у пациента. У таких пациентов обычная компьютерная томография головы может избавить от необходимости госпитализации и должна рассматриваться специально для этой цели, даже если не указано иное в соответствии с критериями, рассмотренными выше и приведенными в алгоритме. В одном исследовании 575 пациентов с GCS = 15 были рандомизированы для немедленной компьютерной томографии и наблюдения в стационаре. В обеих группах наблюдались сходные клинические результаты; компьютерная томография была более экономически эффективной стратегией. Ни у одного пациента, получившего обычную немедленную компьютерную томографию, впоследствии не возникло неврологических осложнений. В другом отчете также было установлено, что стратегии наблюдения и мониторирования в сравнении с более либеральной компьютерной томографией привели к аналогичным клиническим результатам, но подчеркивалось, что последний подход был связан с более высокой средней лучевой нагрузкой.
Лечение осложнений и связанных с ними травм
-Судороги – Хотя судороги на фоне острой черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести часто проходят самостоятельно и не повторяются, пациентам часто назначают противосудорожные препараты из-за риска развития эпилептического статуса или усугубления системного повреждения.
Профилактические противоэпилептические препараты не применяются у пациентов с легкой формой ЧМТ при отсутствии припадков.
Внутричерепное кровоизлияние может быть субдуральным, эпидуральным, субарахноидальным или внутримозговым.
Гипопитуитаризм – Посттравматический гипопитуитаризм может быть осложнением легкой степени ЧМТ и иметь клинические признаки, сходные с постконкуссионным синдромом. Однако существуют разногласия по поводу целесообразности и рекомендаций для скрининга.
Последующая визуализация - большинству пациентов с легкой формой ЧМТ последующая визуализация не требуется. Данные не подтверждают ее рутинного применения, поэтому необходим отбор пациентов. Сообщалось, что у пациентов с легкой формой ЧМТ повторная компьютерная томография головы приводит к изменению тактики лечения в 2-4%.
Если необходимо последующее обследование, некоторые пациенты могут предпочесть магнитно-резонансную томографию (МРТ) компьютерной томографии из-за ее более высокой чувствительности почти ко всем патологиям и отсутствия ионизирующего излучения. Для пациентов с фиксаторами на голове, у которых аппаратные неполадки могут ухудшить качество изображения, КТ может быть лучшим выбором. Своевременная доступность и простота сравнения с результатами предыдущего исследования также могут способствовать улучшению качества КТ. Компьютерная томография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) головы и шеи сопоставимы по диагностическим показаниям для выявления скрытых сосудистых аномалий, и выбор зависит от технологии и опыта учреждения.
Пациенты, которым часто показана последующая визуализация, включают:
Неврологическое ухудшение – пациенты, у которых наблюдается клинически значимое неврологическое ухудшение, должны пройти срочное последующее визуализационное исследование. Компьютерная томография подходит в качестве начального обследования для большинства пациентов.
-Необъяснимые неврологические нарушения – пациентам с неврологическими нарушениями, которые не могут быть адекватно объяснены с помощью компьютерной томографии, в частности, тем, у кого специфический неврологический синдром считается вторичным по отношению к повреждению сосудов, может потребоваться МРТ и/или визуализация сосудов.
-Пациентам с постоянными неврологическими жалобами после легкой ЧМТ также может потребоваться визуализация.
-Антикоагулянты – пациенты, получающие антикоагулянты, могут быть подвержены риску отсроченного внутричерепного кровоизлияния, даже если исходная компьютерная томография в норме. В таких условиях мы принимаем индивидуальные решения, оценивая состояние отдельных пациентов с более высоким риском (например, высокое (МНО), пожилой возраст, более тяжелые травмы, исходные аномалии КТ). Все пациенты с неврологическими отклонениями должны пройти повторное обследование.
Повторная компьютерная томография головы была проведена в двух проспективных исследованиях 137 и 97 пациентам, получавшим антикоагулянты, с легкой формой ЧМТ и первоначальным нормальным компьютерным исследованием. Новые геморрагические очаги были выявлены у 1,4% и 6% пациентов, соответственно. Только одному пациенту из последней серии потребовалось нейрохирургическое вмешательство. Исходное МНО >3 было определено как фактор риска. Согласно другому исследованию, GCS <15 может быть еще одним фактором риска отсроченного кровотечения после легкой ЧМТ у пациентов, получающих антикоагулянты.
Пациенты, получающие антитромбоцитарную терапию, вероятно, подвержены меньшему риску отсроченных осложнений, чем те, кто принимает антикоагулянты. В серии из 424 пациентов, получавших антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, новые геморрагические очаги были выявлены при повторной компьютерной томографии всего у 1%. Во второй серии пациентов, которые принимали антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию перед падением с небольшой высоты (<5 ступеней), только у 0,5% из тех, у кого первоначальная компьютерная томография была в норме, наблюдалось отсроченное кровотечение.
-Первичная аномальная компьютерная томография – Отобранным пациентам с внутричерепным кровоизлиянием, масс-эффектом, смещением средней линии и/или гидроцефалией при первичной компьютерной томографии может потребоваться последующая визуализация.
Требуется ли последующая визуализация у клинически стабильных пациентов с ушибом или незначительным внутримозговым кровоизлиянием (<10 мл), зависит от клинического решения. Некоторые врачи предпочитают проводить повторную визуализацию у стабильных пациентов с внутримозговым кровоизлиянием или ушибом, особенно для скорейшей выписки и/или при назначении антикоагулянтной терапии. Данные, подтверждающие этот подход, ограничены. Метаанализ наблюдательных исследований пациентов с легкой формой ЧМТ показал, что повторная компьютерная томография головы (у всех была исходная аномальная компьютерная томография, некоторым, возможно, предшествовали клинические изменения) привела к изменению тактики ведения у 2,3% пациентов и нейрохирургическому вмешательству у 1,5% . Примерно в 30% случаев сообщалось об ухудшении результатов визуализации. В некоторых исследованиях пожилой возраст, антикоагулянты и больший объем крови были предикторами прогрессирования кровоизлияния.
Изолированное субарахноидальное кровоизлияние может быть относительно безобидной находкой в этой популяции. В одном ретроспективном обзоре регистра изолированное субарахноидальное кровоизлияние у пациентов с легкой формой ЧМТ (GCS ≥13) было связано с благоприятным неврологическим исходом у всех 478 пациентов; только у одного развились двусторонние субдуральные гематомы, которые впоследствии потребовали вмешательства.
Амбулаторное наблюдение — Амбулаторное наблюдение может быть разрешено пациенту, чье неврологическое состояние вряд ли ухудшится. Имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с GCS = 15, нормальным обследованием и компьютерной томографией головы и отсутствием предрасположенности к кровотечениям маловероятно последующее неврологическое ухудшение.
Наблюдателю должны быть даны четкие и понятные инструкции по наблюдению за пациентом, а также о том, как и когда обращаться за медицинской помощью. Следующие предупреждающие знаки должны побудить человека, осуществляющего уход, немедленно обратиться за медицинской помощью:
●Невозможность разбудить пациента во время ожидаемого пробуждения
●Сильные или усиливающиеся головные боли
● Сонливость или спутанность сознания
●Беспокойство, неустойчивость или судороги
●Проблемы со зрением
●Рвота, лихорадка или ригидность затылочных мышц
● Недержание мочи или кишечника
● Слабость или онемение в любой части тела
Возвращение к работе — пациентам с неосложненным сотрясением мозга часто рекомендуется период физического и когнитивного отдыха продолжительностью не менее 24 часов до исчезновения симптомов; за этим следует постепенное возвращение к работе, учебе и физической активности. Однако польза от таких рекомендаций не была тщательно оценена. Одно рандомизированное исследование у детей показало, что пять дней строгого когнитивного отдыха не улучшили результаты и, по-видимому, были связаны с более медленным устранением симптомов.
Пациентам с длительными симптомами может быть полезно повторное обследование и лечение.
Возвращение спортсменов к игре — вполне вероятно, что преждевременное возвращение к игре, когда у спортсмена все еще проявляются симптомы, подвергает его большому риску получения последующих травм, включая повторное сотрясение мозга. В одном проспективном когортном исследовании, в котором приняли участие 2905 футболистов колледжа, у 1 из 15 игроков с сотрясением мозга были дополнительные сотрясения мозга в том же сезоне, большинство из которых произошло через 7-10 дней после первого сотрясения мозга. С каждым сотрясением мозга риск сотрясений в будущем возрастал. У людей с тремя сотрясениями риск сотрясения мозга в будущем был в три раза выше, чем у тех, у кого сотрясений не было. Другим важным соображением является тот факт, что преждевременное возвращение к игре спортсмена с симптомами заболевания подвергает его большему риску последующего сотрясения мозга и, возможно, кумулятивной травмы головного мозга.
Опасения по поводу того, что повторные сотрясения мозга могут привести к серьезным последствиям, таким как синдром повторного сотрясения мозга и деменция, привели к разработке серии рекомендаций, которые касаются тяжести сотрясения мозга и возвращения спортсменов к занятиям спортом. К ним относятся консенсусное заявление 2012 года о сотрясении мозга в спорте, систематический обзор и научно обоснованное руководство Американской академии неврологии 2013 года и заявление о позиции Американского медицинского общества спортивной медицины 2013 года. Однако прогнозных данных, на которых основывались бы рекомендации, недостаточно, а текущие рекомендации в основном основаны на консенсусе, а не на фактических данных.
Исходя из этих опасений, рекомендуется, чтобы:
● Спортсмены с подозрением на сотрясение мозга были отстранены от игры и осмотрены лицензированным медицинским работником. Любому спортсмену, потерявшему сознание, рекомендуется пройти обследование в отделении неотложной помощи
● Спортсменов с диагностированным сотрясением мозга следует отстранить от игр или тренировок (занятий, связанных с риском контакта) до тех пор, пока симптомы не исчезнут после приема лекарств.
● Детям и подросткам, вероятно, подойдет более консервативный подход.
●Лица, перенесшие в анамнезе множественные сотрясения мозга, должны пройти более детальное обследование на предмет нейроповеденческих симптомов; при их наличии их следует направить на неврологическое и нейропсихологическое обследование. Пациенты с постоянными жалобами на поведение или объективными нарушениями должны быть проинформированы о риске развития хронической травматической энцефалопатии и возможном прекращении занятий контактными видами спорта.
В Консенсусном заявлении 2012 года о сотрясении мозга в спорте, подготовленном междисциплинарной международной группой, предлагается шестидневный поэтапный протокол возвращения к игре, в соответствии с которым у спортсмена постепенно повышается функциональная активность, проверяются симптомы, и ему разрешается переходить к следующему этапу каждый последующий день, если у него нет симптомов. При появлении симптомов состояние пациента должно вернуться к прежнему бессимптомному уровню и возобновить попытку прогрессирования заболевания через 24 часа. В то время как эти рекомендации также предполагают, что у взрослых спортсменов, у которых нет симптомов, возможно более быстрое возвращение к занятиям спортом, возвращение к занятиям в тот же день не рекомендуется. Они также предлагают придерживаться более консервативного подхода к подросткам и детям.
ПРОГНОЗ
Симптомы и инвалидизация, связанные с постконкуссионным синдромом (ПКС), у большинства пациентов наиболее выражены в течение первых 7-10 дней. Через месяц симптомы улучшаются и во многих случаях исчезают. У меньшинства пациентов симптомы сохраняются или становятся постоянными.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
● Клинические особенности – Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести (ЧМТ) или сотрясение мозга - это повреждение головного мозга, которое может возникнуть в результате удара тупым предметом или травмы головы при ускорении/торможении. Это наиболее очевидно, когда человек испытывает кратковременную потерю сознания или демонстрирует явное замешательство или амнезию. Более тонкие неврологические нарушения встречаются часто и могут быть не замечены самим человеком и наблюдателем.
По определению, шкала комы Глазго составляет от 13 до 15 баллов при осмотре пациента примерно через 30 минут после травмы
● Первичное обследование – все пациенты с симптомами, указывающими на легкую черепно-мозговую травму или сотрясение мозга, должны пройти медицинское обследование. Спортсмен с известной или предполагаемой травмой головы должен быть осмотрен квалифицированным СПЕЦИАЛИСТОМ на предмет возможного сотрясения мозга.
Простых ориентировочных вопросов недостаточно для выявления сотрясения мозга. Одним из предлагаемых инструментов для персонала, не имеющего медицинского образования, является стандартизированная оценка сотрясения мозга (SAC)
Пациентов, у которых произошла потеря сознания или наблюдаются стойкие симптомы, следует направить в отделение неотложной помощи.
● Нейровизуализация – Пациентам из группы риска следует пройти компьютерную томографию головы (КТ) без контрастирования в остром периоде
● Нейрохирургическое или неврологическое обследование – Нейрохирургическое или неврологическое обследование показано, если компьютерная томография показывает любое из следующих результатов.:
•Масс-эффект (сдавливание базальной цистерны или смещение средней линии), сглаживание борозды или образование грыжи
•Значительные эпидуральные или субдуральные гематомы (>1 см в ширину или вызывающие масс-эффект)
•Обширный ушиб головного мозга (>1 см в диаметре или более чем в одном месте)
•Обширное субарахноидальное кровоизлияние, в задней ямке, внутрижелудочковое или двустороннее кровоизлияние
•Вдавленный или диастатический перелом черепа
•Пневмоцефалия
• Отек головного мозга
● Наблюдение и диспансеризация – Рекомендуется наблюдение в той или иной форме в течение как минимум 24 часов после легкой черепно-мозговой травмы из-за риска внутричерепных осложнений; несмотря на низкую частоту возникновения, последствия потенциально опасны для жизни.
За некоторыми пациентами можно безопасно наблюдать дома под присмотром ответственного лица, осуществляющего уход, в то время как за другими рекомендуется наблюдение в стационаре
● Последующая нейровизуализация - повторная компьютерная томография или магнитно–резонансная томография (МРТ) показана тем, у кого наблюдается клиническое ухудшение, а также может быть целесообразна для пациентов с исходными аномалиями при компьютерной томографии и/или пациентов высокого риска, получающих антикоагулянты. Пациентам, неврологические нарушения которых не могут быть объяснены результатами компьютерной томографии, следует проводить МРТ. Пациентам с подозрением на повреждение сосудов также следует провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) головы и шеи с внутривенным контрастированием.
● Возвращение к игре и работе – Возвращение к работе и обычным занятиям должно основываться на ОБЪЕКТИВНЫХ симптомах.
Мы рекомендуем спортсменам не возвращаться к занятиям в тот же день после сотрясения мозга, а также не возвращаться к занятиям до тех пор, пока у них не прекратятся симптомы после приема лекарств. Для детей и подростков, вероятно, подходит более консервативный подход.