Гидронефроз

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация)

• Гидронефроз – заболевание почки, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.
• Гидроуретер – стойкое расширение мочеточника с атрофией его стенок.
• Гидроуретеронефроз – сочетание гидронефроза и гидроуретера.
• Наиболее частой причиной гидронефроза является нарушение оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента (добавочный нижнесегментарный сосуд, стриктуры, конкременты, опухоли, высокое отхождение мочеточника и др.).
• Частота – 1-3% в популяции.
• Частота врожденного гидронефроза – 1:1000 новорожденных, чаще у мальчиков.
• Среди взрослых гидронефроз наблюдается в 2 раза чаще у женщин.
• Чаще носит односторонний характер (85%).
• Несколько чаще (66%) гидронефроз наблюдается слева.

Этиология гидронефроза

• Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевой пузыре – стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела уретра; склероз и гиперплазия простаты; опухоли, камни, дивертикулы и инородные тела мочевого пузыря и др.
• Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета – добавочный нижнесегментарный сосуд (наиболее частая (20-40%) причина гидронефроза), хронический цистит, гиперплазия простаты, рак простаты, парапельвикальные кисты почки, опухоли в малом тазу и забрюшинной клетчатке, увеличенные забрюшинные лимфоузлы, болезнь Ормонда, последствия хирургических вмешательств и лучевой терапии в области малого таза и др.
• Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточника – перегибы, деформации мочеточника, ретрокавальный мочеточник и др.
• Препятствия, существующие в просвете мочеточника или в полости лоханки – камни, опухоли, инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны, врожденные и преобретенные стриктуры в области лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника и др.
• Структурно-функциональные изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттоку мочи – функциональные изменения с гипотонией и атонией мочеточника, нейромышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Классификация гидронефроза

По этиологии:

• Первичный (врожденный) – в результате врожденных препятствий оттоку мочи из почки.
• Вторичный (приобретенный) – как осложнение заболеваний, вызывающих нарушения оттоку мочи из почки (мочекаменная болезнь, опухоли, рубцовые стриктуры мочеточника и др.).

По стороне поражения:

• Односторонний.
• Двухсторонний.

По характеру нарушения уродинамики:

• Открытый.
• Закрытый.
• Иинтермиттирующий.

По характеру содержимого:

• Асептический.
• Инфицированный (пионефроз).
• Гематогидронефроз.

Клинико-морфологическая классификация (Лопаткин Н.А., 2009)

• 1 стадия (начальная) – Почка не увеличена, расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки.
• 2 стадия (выраженный гидронефроз) – Почка увеличена на 15-20%, расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и нарушение её функции на 20-40%.
• 3 стадия (терминальная) – Почка увелмчена в 1,5-2 раза, чашечно-лоханочная система резко расширена с тотальной атрофией паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок, функция почки снижена на 60-80% и более.

Патогенез гидронефроза

• В начальной стадии при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы, что приводит к повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону и временным уменьшением выделения мочи из сосочков в лоханку.
• Повышение гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе способствует нарушением микроциркуляции тканей, истончением мускулатуры, что приводит к дилатации чашечно-лоханочной системы с последующей атрофией сосочков.
• Уплощение форниксов и атрофия пирамид способствуют лоханочно-паренхиматозным рефлюксам, приводя к атрофии не только мозгового вещества, но и коркового.
• Гидронефротическая трансформация завершается глубокими дистрофически-атрофическими изменениями паренхимы почки, склерозом, фиброзом и гиалинозом стромы.

Клинические проявления гидронефроза

• Часто гидронефроз протекает бессимптомно.
• Клинические проявления носят неспецифический характер.
• Наиболее частым проявлением является болевой синдром (у 80% больных).
• Иногда определяется пальпируемое в подреберье образование (у 15% больных).
• Часто (10-25%) встречается макро- и микрогематурия.
• Иногда (5%) отмечается нефрогенная артериальная гипертензия.
• В ряде случаев наблюдаются осложнения гидронефроза - • Пиелонефрит (у 58% больных); • Камнеобразование; • Хроническая почечная недостаточность при двухстороннем поражении; • Разрыв гидронефроза (редко).

Гидронефроз при УЗИ

• Характерно стойкое и прогрессирующее выраженное расширение чашечно-лоханочной системы с постепенным округлением и стиранием границ лоханки и чашек.
• При гидроуретеронефрозе кроме расширения чашек и лоханки наблюдается расширение мочеточника проксимальнее уровня препятствия оттоку мочи.
• Наблюдается прогрессирующее исчезновение кортикально-медуллярной дифференцировки и истончение почечной паренхимы вплоть до превращения почки в тонкостенную мешкообразную анэхогенную структуру.
• Почка увеличивается в размерах за счет расширенной чашечно-лоханочной системы.
• При резко выраженном снижении функции гидронефротически измененной почки обычно наблюдается компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки.
• Иногда удается выявить причину гидронефроза – наличие конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте или в мочеточнике, наличие добавочного сосуда при ЦДК, наличие опухоли и др.
• При инфицированном и гнойном гидронефрозе происходят соответствующие изменения его содержимого - на анэхогенном фоне появляются различные эхогеннные включения, взвесь, повышается эхогенность содержимого, разделение содержимого на уровни.
• При гнойном гидронефрозе также наблюдается реакция околопочечной жировой клетчатки по типу хронического паранефрита - почка замурована в утолщенном плотном инфильтрате повышенной эхогенности, её подвижность снижена.

Диуретическая проба с лазиксом при УЗИ

• У детей первых месяцев жизни для дифференциальной диагностики гидронефроза и функционально обусловленной пиелоэктазии (обычно самостоятельно исчезает через 3-6 месяцев) используют диуретическую пробу с лазиксом.

Методика:

• Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования), мочевой пузырь необходимо опорожнить.
• Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении.
• Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг и измеряют размеры лоханки и чашечек
• через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.
• В норме максимальное расширение ЧЛС происходит через 10-15 минут после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте.

Признаки органической обструкции:

• Длительное (более 60 минут) расширение ЧЛС (на более чем 30%) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
• Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
• Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение индекса
• сопротивления RI на 15% на фоне нагрузки лазиксом.
• Признаки гипертрофии контрлатеральной почки.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.