#Фарма
#Медицина
#Формула
Я сегодня опять адвокатом дьявола выступаю.
Когда я слышу словосочетание «доказательная база», у меня начинается нервический смех. Так называемые апологеты или фанаты доказательной медицины очень любят. Ага. Вопросов по этому поводу возникает сразу столько, что даже не понятно с чего начать.
Еще со времен ковида громко озвучивалось, а я бы даже сказала - вдалбливалось в головы всем подряд, что доказательством могут служить только результаты третьей фазы клинических исследований, которые должны быть рандомизированными и плацебо-контролируемыми. И дескать, поэтому наши разработки никуда не годятся.
Окей, Гугл, только давайте вспомним, что с научной точки зрения деление на фазы (объяснение кто забыл - здесь) - условное, и вообще не научное. В определенный момент чиновники FDA осознали и решили, что поэтапное проведение клинических исследований обеспечит большую безопасность людей, эти лекарства принимающие в рамках клинических исследований. Это не биологический закон, а только инструмент, придуманный и введенный людьми. И по всему миру, включая США и Европу, существует механизм, при котором препараты могут введены в оборот и после второй фазы. То есть наличие результатов третьей фазы обязательным для регистрации препарата «в развитых странах» не является.
Точно также в свое время было введено положение, что для регистрации препарата необходимы результаты (двух) хорошо спланированных клинических исследований. В разных странах, кстати, число проведенных исследований для регистрации разное. И цифра два выбрана условно - потому что больше, чем один, и вроде уже можно говорить о какой-то повторяемости результатов (ну если они есть).
А что такое «хорошо/адекватно спланированное исследование»? Одна из проблем, с которой мы периодически сталкиваемся при подготовке документов - сведение всех требований, предъявляемых к планированию и проведению исследований в разных регионах мира. Потому что разные регуляторы могут по-разному расценивать что такое адекватный дизайн (то есть то, как исследование спланировано - какие пациенты должны быть включены, сколько необходимо их наблюдать, какой должна быть группа контроля, и тд). То есть единого определения, что такое адекватный дизайн - нет. Для одних условий адекватно одно, а для других - другое.
Если говорить о чистой теории клинических исследований, то можно серию лекций читать о том, в каких условиях плацебо-контролируемые исследования подходят, в каких - нет. Но я обращу внимание только на один мааааааленький БОЛЬШОЙ момент: откройте Хельсинкскую декларацию и вы увидите, что отношение к плацебо-контролю там негативное. Плацебо можно использовать в качестве контроля только при определенных условиях. А это значит, что, как минимум с этической точки зрения, плацебо никаким «золотым стандартом» на самом деле не является. Кстати про плацебо и ноцебо есть пост.
Про рандомизацию тоже можно читать лекции. Рандомизация подразумевает случайное распределение в группы лечения. А если группы, даже две, сформировать не возможно по определению? В качестве примера - у нас есть довольно большая группа так называемых орфанных заболеваний - болезни, которые встречаются у людей редко (кстати, часть онкологии к ним относится). И не всегда возможно сформировать даже две группы, чтобы исследование было контролируемым (например, потому что физически пациентов мало и их сложно включить в исследование, или потому что они получают уже какую-то терапию и не хотят участвовать в КИ и тд и тп). И регуляторы всего мира, и специалисты, профессионально занимающиеся клиническими исследованиями, об этой проблеме знают, поэтому и руководства соответствующие выпускают. И препараты одобряют. А из этого следует, что «золотой стандарт» опять не стандарт.
Еще любят говорить о том, что препарат одобрен на западе. Окей, Гугл, ну так погуглите уже, наконец, обзоры, показывающие, что при одном и том же объеме проведенных исследований, FDA (США) и ЕМА (Европа) могут принимать разные решения: один - одобрит препарат, а второй - нет. Или наоборот. Или потребуют дополнительные данные.
И кстати: для регулятора «доказательной базой» для разрешения на применение препарата является не только объем и качество проведенных клинических исследований, но и доклинических исследований, а также процесс производства. И из-за проблем с последним препарату тоже может быть отказано в регистрации.
Так что нет такого понятия как «золотой стандарт». Есть понятие - качественно спланированное клиническое исследование, проведенное в соответствии с текущими требованиями соответствующих регуляторных органов. Потому что именно последние, на самом деле, определяют: какие доказательства являются доказательством, чтобы давать препарат миллионам граждан.
Нет понятия «доказательная база» - есть понятие регистрационное досье, на основании которого препараты вводятся государством в оборот и разрешаются к применению. Вся концепция введения лекарственных препаратов в оборот - достаточно искусственная вещь, придуманная в большинстве своем научными мужами из чиновников, и от рождения ей меньше ста лет. Но одно точно: препарат одобрен для применения - «доказательная база» устроила чиновников. Есть вопросы - идите и обсуждайте их с регулятором, площадки соответствующие для этого существуют (и кстати, работают, да только кому из апологетов то интересно?).
Еще одно утверждение - нельзя ориентироваться на статьи, проплаченные фармкомпаниями - вообще громко свидетельствует о том, что человек в принципе не понимает, как работает этот бизнес. В каком месте мира финансирование разработок от государства превышает финансирование от фармы? Ни в каком. В подавляющем большинстве своем клинические исследования проводятся на деньги фармы. По умолчанию - это и финансирование публикаций. Поэтому вопрос не в том, кем финансировано исследование или статья, а в том, как оно проведено и потом описано.
И последнее: любое, даже супехорошо, суперадекватно спланированное клиническое исследование - это «средняя температура по больнице». Оно не ответит на вопрос: «поможет ли препарат мне?». Оно покажет, что в определенных условиях, с определенной долей вероятности, что препарат помогает примерно такому человеку как я. А вот насколько это «примерно» совпадает или не совпадает со мной - это вопрос, на который ответить может только нормальный врач. Врач, умеющий читать, анализировать, синтезировать и критически оценивать имеющуюся информацию - это и есть «доказательная медицина». Никакой «доказательной медицины» на самом деле отдельно не существует: врач либо грамотен и тогда все это умеет и пользует, либо нет - но тогда он и к медицине имеет отношение весьма условное.
Врачей надо этому учить, а не какие-то списки создавать и ярлыки навешивать.
Как-то так.
PS. Это я уже не вспоминаю, что врач сейчас у нас работает по клиническим рекомендациям и обязан выполнить то, что в них написано. А там написано может быть такое… Но это - вопрос, который необходимо адресовать разработчикам, а не врачам.